(별지 제1호서식)

기      관      명

우편번호           / 주소                / 전화          / 전송         / 전자우편

담당부서            / 부서장                     / 담당

수시건강진단 실시 건의ㆍ요청서

문서번호 :                                    시행일자 :      년    월    일

받    음 :                       대표 귀하

주    소 :

「산업안전보건법 시행규칙」제205조 및「근로자 건강진단 실시기준」제3조에 따라 우리 회사(귀사) 다음 근로자에 대하여 수시건강진단의 실시를 건의ㆍ요청합니다.

1. 근로자 인적사항
성명		생년월일		성별	(남, 여)	연령	세
2. 작업공정 현황(근무부서, 작업공정, 작업실태)
3. 작업환경 및 유해인자
4. 사유 (호소 증상 및 의학적 소견)

근로자                (서명 또는 인)

건의ㆍ요청자  소  속

직  책

성  명                (서명 또는 인)

※ 사업주는 보건관리자(보건관리를 대행하는 경우에는 보건관리대행기관)ㆍ산업보건의 또는 자문의사의 수시건강진단 실시 건의ㆍ요청에 따라 「산업안전보건법」 제132조 및 같은 법 시행규칙 제205조에 따라 수시건강진단을 실시하여야 함을 알려드립니다.

210㎜×297㎜

(인쇄용지(특급) 70g×㎡)