(별지 제2호서식)

기      관      명

우편번호            / 주소                 / 전화          / 전송         / 전자우편

담당부서             / 부서장               / 담당

수시건강진단 실시 필요여부 소견서

문서번호 :                                    시행일자 :      년    월    일

받    음 :                       대표 귀하

주    소 :

「산업안전보건법 시행규칙」제205조 및 「근로자 건강진단 실시기준」제3조에 따라 수시건강진단 실시 필요여부 소견서를 다음과 같이 제출합니다

1. 의뢰내용

2. 검토결과

3. 소견결과

기관명                  면허번호           성명           (인)

※ 지면이 부족한 경우에는 별지로 첨부할 수 있습니다.

210㎜×297㎜

인쇄용지(특급) 70g×㎡