요양업무처리규정

제정 1995. 8. 12. 규정 제 31호 개정 1996. 6. 27. 규정 제 53호 개정 1997. 6. 24. 규정 제 78호 개정 1998. 7. 9. 규정 제 14호 (산업재해보상보험및임금채권보장서식규정) 개정 1999. 8. 28. 규정 제 138호 전문개정 2000. 6. 30. 규정 제 161호 개정 2000. 12. 30. 규정 제 176호 개정 2002. 2. 2. 규정 제 211호 개정 2003. 2. 25. 규정 제 240호 개정 2003. 12. 30. 규정 제 260호 개정 2004. 12. 20. 규정 제 291호 개정 2005. 11. 4. 규정 제 334호 개정 2005. 12. 29. 규정 제 350호 개정 2006. 7. 5. 규정 제 362호 개정 2007. 12. 27. 규정 제 422호 전부개정 2008. 7. 1. 규정 제 444호 개정 2009. 7. 1. 규정 제 485호 개정 2010. 1. 4. 규정 제 519호 개정 2010. 4. 13. 규정 제 543호 개정 2010. 6. 28. 규정 제 580호 개정 2010. 11. 24. 규정 제 617호 개정 2011. 5. 12. 규정 제 649호 개정 2011. 9. 1. 규정 제 663호 개정 2011. 12. 28. 규정 제 687호 개정 2012. 6. 28. 규정 제 718호 개정 2012. 11. 8. 규정 제 737호 개정 2013. 3. 27. 규정 제 759호	개정 2013. 8. 27. 규정 제 770호 개정 2014. 10. 1. 규정 제 835호 개정 2015. 5. 1. 규정 제 872호 개정 2015. 12. 29. 규정 제 923호 개정 2017. 3. 1. 규정 제1005호 개정 2017. 10. 17. 규정 제1035호 개정 2017. 12. 27. 규정 제1045호 개정 2018. 3. 6. 규정 제1057호 개정 2018. 7. 17. 규정 제1081호 개정 2018. 12. 12. 규정 제1103호 개정 2019. 5. 2. 규정 제1135호 개정 2019. 8. 12. 규정 제1152호 개정 2020. 12. 29. 규정 제1245호 개정 2021. 2. 3. 규정 제1260호 개정 2021. 12. 30. 규정 제1305호 개정 2022. 6. 9. 규정 제1332호 개정 2022. 12. 1. 규정 제1352호

제1장  총  칙

제1조(목적) 이 규정은 ｢산업재해보상보험법｣, 같은 법 시행령 및 같은 법 시행규칙에서 위임된 사항과 산재근로자의 요양급여의 지급 및 요양서비스의 제공에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2022. 6. 9.>

제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 뜻은 다음 각 호와 같다.

1. “산재근로자”란 「산업재해보상보험법」(이하 “법”이라 한다) 제37조에 따른 업무상의 재해를 입은 근로자를 말한다. <개정 2022. 6. 9.>

2. “소속기관장”이란 공단의 ｢직제규정｣에 따른 지역본부장 또는 지사장을 말한다.

3. “전자문서”란 ｢전자정부법｣ 제2조제7호에 따른 전자문서를 말한다.

4. “고용․산재보험토탈서비스(이하 “토탈서비스”라 한다)”란 인터넷주소가 total.comwel.or.kr로 등록된 정보통신망을 말한다.

5. “병행진료”란 산재근로자가 동시에 둘 이상의 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 “산재보험 의료기관”이라 한다)에서 요양을 하는 것을 말한다.

6. 삭제 <신설 2011. 9. 1.> <삭제 2019. 8. 12.>

제3조(요양급여의 지급 원칙 및 결정 통지) ① 소속기관장은 근로자에게 요양급여(재요양을 포함한다)를 지급하기로 결정한 때에는 그 근로자에게 법 제40조제2항 본문에 따라 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 하여야 한다. 이 경우 그 근로자가 산재보험 의료기관이 아닌 다른 의료기관에서 요양을 하고 있으면 산재보험 의료기관으로 옮겨서 요양을 하도록 통보하여야 한다.

② 소속기관장은 법 ․「산업재해보상보험법 시행령」(이하 “영”이라 한다) ․ 산업재해보상보험법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다)․이 규정(이하 “법령 등”이라 한다)에 따라 요양급여(재요양, 추가상병, 의료기관 변경 요양, 병행진료, 요양비를 포함한다)의 지급 여부를 결정한 때에는 그 내용을 ｢보상업무처리규정｣ 별지 제6호서식에 따라 신청인(청구인을 포함한다. 이하 같다.) 보험가입자 및 산재보험 의료기관에 통지하여야 한다. 이 경우 신청인이 제7조의2에 따른 대리인을 선임한  경우에는 그 대리인에게 통지하여야 한다. <개정 2015. 5. 1., 2022. 6. 9.>

③ 소속기관장은 요양급여(재요양, 추가상병, 진료계획, 의료기관 변경 요양, 병행진료, 요양비를 포함한다)의 지급 결정이나 그 밖에 산재근로자에 대한 요양서비스 제공에 관하여 영 제42조에 따른 자문의사, 영 제43조에 따른 자문의사회의의 의학적 자문을 받을 수 있다. 이 경우 의학적 자문의 기준 및 절차, 방법 등은 이사장이 따로 정한다. <신설 2018. 12. 12.>

제2장 재해조사

제4조(재해조사) ① 소속기관장은 법 제36조제1항에 따른 보험급여의 신청 또는 청구를 받은 때에는 근로자의 재해가 법 제37조에 따른 업무상의 재해에 해당하는지 여부를 조사(이하 “재해조사”라 한다)하여야 한다.

② 제1항에 따라 재해조사를 실시하는 때에는 법 제117조 및 법 제118조에 따라 근로자의 소속 사업장이나 산재보험 의료기관 등에 대하여 조사를 실시하되, 다음 각 호의 사항 중 필요한 사항을 확인하여야 한다. 다만, 재해발생 일시 및 장소, 재해발생 원인 및 경위 등 제7조에 따른 요양급여신청서에 기재된 사항, 신청인이 제출한 서류 또는 산업재해조사표 등 관계 행정기관․유관기관으로부터 취득한 정보만으로도 업무상의 재해 여부를 결정할 수 있는 때에는 제출․취득된 정보의 확인, 구두․전화 등의 방법으로 조사를 할 수 있다.

1. 재해발생 일시, 재해 장소, 재해발생 원인․상황․목격자 존재여부 등 재해발생 경위에 관한 사항

2. 근로자의 직종, 채용일자, 근로에 종사한 기간, 근로계약 등 근로조건에 관한 사항

3. 근로자의 업무 내용 및 방법, 근로를 제공하는 장소 및 시간, 근로를 제공하는데 필요한 사업 또는 사업장(이하 “사업장”이라 한다)의 시설, 근로환경 등 근로자의 업무에 관한 사항

4. 근로자의 건강상태․기존질환, 과거병력, 부상부위 및 정도 등 근로자의 상병상태에 관한 사항

5. 여성근로자의 유산, 사산 또는 조산과 업무와의 인과관계 확인에 필요한 사항 <신설 2018. 12. 12.>

6. 사업주 또는 사업주의 친족 여부, 고용보험 피보험자격 취득 여부 등 근로자에 해당하는지 여부의 판단에 필요한 사항

7. 근로계약서․출근부․임금대장 등 보험급여 지급에 필요한 임금에 관한 사항

8. 제3자의 행위에 따른 재해 여부

9. ｢고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령｣ 제17조제3항에 따른 천재지변, 정전 등 불가항력적인 사유로 발생한 재해에 해당하는지 여부

10. ｢자동차손해배상 보장법｣ 이나 ｢민법｣ 그 밖에 다른 법령에 따른 손해배상 등에 관한 사항

11. 구급활동이 있는 경우 구급구조증명원 등 소방관서의 구조와 구급활동에 관한 사항

12. 진료기록부상 의료기관의 최초 내원 경위

13. 지방고용노동관서 또는 한국산업안전보건공단의 중대 재해에 대한 조사자료

14. 영 제122조에 따른 중․소기업사업주의 경우 그 재해가 중․소기업사업주가 영위하는 사업의 경영이나 개인적인 사유에 따른 것인지 여부

15. 출퇴근용으로 사용한 교통수단 및 소유자, 교통수단의 관리 또는 이용권

16. 통상적인 출퇴근 경로 여부

17. 출퇴근 경로의 일탈․중단 여부 및 영 제35조제2항에 따른 일탈․중단의 예외 사유 해당 여부

18. 「도로교통법」제2조제18호·제19호에 따른 자동차와 원동기장치 자전거의 운전으로 인한 사고의 경우 유효한 운전면허를 확인할 수 있는 자료(운전경력증명서 등) <신설 2020. 12. 1.>

19. 그 밖에 업무상의 재해 여부 판단에 필요하다고 인정되는 사항

③ 소속기관장은 제1항 및 제2항에 따른 재해조사를 실시하는 때에는 규칙 제20조제2항에 따라 재해 또는 발병사실에 대하여 보험가입자의 의견이 있는지 여부를 확인하여야 한다.

④ 소속기관장은 제3항의 사항을 확인할 때 보험가입자가 의견이 있는 경우에는 별지 제4호의2서식에 따라 의견을 제출하게 할 수 있다. 다만, 다음 각 호의 경우에는 의견서 제출을 생략하게 할 수 있다. <신설 2021. 12. 30.>

1. 보험가입자가 재해조사 전 이미 의견서를 제출한 경우

2. 구두‧전화 등의 방법으로 재해 및 발병사실을 인정하는 경우

3. 산업재해조사표 등 관계 행정기관 또는 유관기관으로부터 취득한 정보에서 그 의견 확인이 가능한 경우

4. 그밖에 이와 유사한 방법으로 소속기관장이 보험가입자의 의견 확인이 가능한 경우

⑤ 제4항에도 불구하고 보험가입자가 재해 또는 발병사실에 대한 의견을 제출하지 아니하거나 소속 사업장의 폐업 등으로 보험가입자의 의견을 제출할 수 없는 경우 소속기관장은 사실 관계를 조사하여 요양급여의 지급 여부를 결정할 수 있다.

⑥ 소속기관장은 제4항에 따라 제출된 보험가입자 의견이 요양급여 신청 내용과 다른 경우 그 내용(보험가입자가 의견서와 함께 제출한 자료가 있는 경우 그 사본을 포함하되, 「공공기관의 정보공개에 관한 법률」제9조에 따른 비공개 대상 정보는 제외한다.)을 신청인에게 알리되, 그 의견이 신청인이 제출한 재해 또는 발병 사실과 같은 경우에는 통보를 생략할 수 있다. <신설 2021. 12. 30.>

⑦ 제1항 및 제2항에 따라 근로자의 소속사업장에 조사를 실시하는 때에는 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 조사의 개시와 동시에 조사 통지를 하거나 조사의 목적 등을 구두로 통지할 수 있다. <신설 2018. 12. 12.>

1. 조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우

2. 조사대상자의 자발적인 협조를 얻어 실시하는 조사의 경우

⑧ 소속기관장은 제2항에 따른 재해조사를 실시할 때 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 사업장 등을 방문하여 유해․위험요인에 대한 현장 확인 조사를 수행하여야 한다. 다만, 사업장의 폐업 등으로 현장 확인 조사가 불가능한 경우에는 그러하지 아니하다. <신설 2011. 12. 28., 2019. 5. 2.>

1. 반복적인 신체부담업무로 근골격계질환이 발생되었다고 신청인이 주장하는 경우. 다만, 사무직 근로자 등 작업형태를 제출서류만으로 확인할 수 있는 경우는 제외한다.

2. 업무상 과로 또는 스트레스로 인하여 뇌혈관질환, 심장질환 또는 정신질환이 발생되었다고 신청인이 주장한 경우로서 과로 또는 스트레스에 대한 사실에 대하여 현장 확인이 필요한 경우

3. 그 밖에 유해인자 또는 화학물질에 의한 질병이 발생된 경우로서 소속기관장이 현장 확인이 필요하다고 판단하는 경우

⑨ 소속기관장은 제8항에 따라 현장 확인조사를 하는 경우 신청인 또는 그 대리인 및 보험가입자 또는 그 대리인(이하 “신청인등”이라 한다)에게 별지 제1호의2서식에 따른 문서, 전화 또는 전자적 방법(문자 메시지, 이메일) 등으로 조사 일시・장소 등을 미리 알리고, 동 조사에 참석할 수 있음을 안내하여야 한다. 이 경우 신청인등의 참석 요구가 있으면 현장 확인조사에 참석시켜야 하고, 제8항제1호 본문에 따른 현장 확인조사에 참석하지 못한 때에는 현장 확인조사 시 촬영한 사진과 영상을 신청인 또는 그 대리인이 확인할 수 있도록 하여야 한다.<개정 2017. 3.1., 2018. 12. 12., 2019. 5. 2., 2022. 6. 9.>

⑩ 소속기관장은 재해조사 대상이 「뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정여부 결정에 필요한 사항(고용노동부 고시 제2022-40호)」제2호(근골격계에 발생한 질병) 라목 3) 별표 1(이하  이 항에서 “고시 별표 1”이라 한다)에 해당하는 경우에는 그 사실을 신청인등에게 알리고 현장 확인 조사를 생략할 수 있다. 다만, 신청인등이 문서 등으로 현장 확인 조사를 요청하여 고시 별표 1 적용 대상 여부에 대한 확인이 필요하다고 판단하는 경우 현장 확인 조사를 실시할 수 있다. <신설 2022. 6. 9.> <종전 제⑩항은 제⑪항으로 이동, 2022. 6. 9.>

⑪ 재해조사 대상이 법 제37조에 따른 업무상 질병인 경우에는 별표에 따라 질병별 자료수집 목록 중 조사가 불가능한 경우를 제외하고는 이를 확인・수집하여야 한다. <개정 2015. 12. 29., 2018. 12. 12., 2022. 6. 9.> <종전 제⑪항은 제항으로 이동, 2022. 6. 9.>

소속기관장은 재해조사를 실시한 때에 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사항에 관하여는 별지 제1호서식에 따른 재해조사서를 작성하여야 한다. <개정 2015. 12. 29., 2018. 12. 12., 2022. 6. 9.> <종전 제항은 제항으로 이동, 2022. 6. 9.>

1. 보험급여의 신청 또는 청구의 대상이 되는 상병이 법 제37조제1항제2호에 따른 업무상 질병의 인정 여부에 관한 것인 경우

2. 보험급여의 신청 또는 청구의 대상이 되는 상병이 법 제37조제1항제1호에 따른 업무상 사고의 인정 여부에 관한 것으로서 요양급여신청서의 기재사항 또는 제출된 서류의 내용 등으로도 업무상 사고에 해당하는지 여부를 판단할 수 없는 경우

3. 근로자의 소속 사업장이 보험관계가 적용되어 있지 아니한 경우

4. 재해를 입은 자가 법 제5조제2호에 따른 근로자 여부가 불분명한 경우

5. 제3항에 따라 확인된 보험가입자의 의견이 요양급여신청 내용과 다른 경우 <개정 2021. 12. 30.>

6. 근로자가 재해로 말미암아 사망한 경우

7. 재해가 영 제33조에 따른 제3자 행위에 따른 사고

8. 자해행위에 따른 재해 그 밖에 업무상의 재해 여부가 불분명하여 소속기관장이 필요하다고 인정하는 경우

제12항에 따른 재해조사서에는 다음 각 호의 사항을 포함하여야 한다. 다만, 업무상질병판정위원회의 심의대상인 경우에는 제3호는 포함하지 아니한다. <개정 2015. 12. 29., 2018. 12. 12.. 2022. 6. 9.>

1. 재해발생 경위 등 재해조사 내용

2. 근로자의 질병에 대한 주치의사 및 자문의사의 의학적 소견

3. 재해조사 결과에 대한 조사자의 의견

4. 그 밖에 업무상 재해 여부의 판단에 필요한 사항

제5조(자해행위 및 정신질환에 대한 조사방법 등) ① 소속기관장은 근로자가 자해행위로 말미암아 사상한 때에는 제4조제2항에 따른 조사사항 및 다음 각 호의 사항을 조사하여 업무상의 재해 여부를 결정하여야 한다.

1. 자해행위 사실을 확인할 수 있는 자료

2. 자해행위자가 업무상 스트레스로 말미암아 정신건강의학과적 진료를 받은 사실 및 기존질환이 있는지 여부 <개정 2012. 11. 8.>

3. 업무상의 재해로 말미암아 요양 중 정신적 고통을 호소하는 등 자해행위를 통제할 만한 정신적 능력의 결여 여부

4. 자해행위가 개인적인 사유에 따른 것인지 여부

5. 제2호 및 제3호와 관련한 의사의 의학적 소견

6. 그 밖에 소속기관장이 필요하다고 인정하는 사항

② <삭제> <개정 2018. 12. 12.>

제6조(공동 재해조사 등) ① 소속기관장은 보험료징수법 제11조에 따른 보험관계성립신고를 하지 아니한 사업장이나 법 제6조에 따른 보험관계 적용 대상 여부가 불분명한 사업장에서 재해가 발생하면 보험급여의 지급 업무를 담당하는 부서의 소속 직원과 보험관계의 적용 업무를 담당하는 부서의 소속 직원이 공동으로 제4조제1항에 따른 재해조사를 실시하게 할 수 있다.

② 소속기관장은 재해조사를 실시한 결과 근로자가 소속된 사업장의 산재보험 사업종류나 근로자의 소속 사업장의 확인이 필요하다고 판단되면 보험관계의 적용 업무를 담당하는 부서장에게 조사를 실시하게 하여야 한다.

③ 소속기관장은 영 제125조에 따른 특수형태근로종사자가 보험급여를 신청하거나 청구한 때에는 영 제126조에 따라 공단에 신고한 특수형태근로종사자에 해당하는지 여부를 확인하여야 한다. 이 경우 특수형태근로종사자로 공단에 신고 되어 있지 아니한 때에는 보험관계의 적용 업무를 담당하는 부서장에게 특수형태근로종사자 해당 여부 또는 보험관계의 적용 여부를 확인하게 하여야 한다.

제3장 요양급여의 신청 및 결정

제7조(최초 요양급여의 신청방법 등) ① 소속기관장은 근로자가 법 제41조에 따라 최초로 요양급여를 신청하려는 때에는 그 근로자에게 별지 제2호서식의 요양급여신청서에 별지 제3호서식의 요양급여신청소견서를 첨부하여 신청하게 하여야 하고, 신청 대상 상병이 뇌혈관·심장질병이면 별지 제3호의2서식의 업무상질병 전문소견서(뇌심혈관계질병), 허리부위·어깨부위 근골격계질병이면 별지 제3호의3서식의 업무상질병 전문소견서(근골격계질병)를 첨부하게 할 수 있다. 다만, 별지 제3호서식의 요양급여신청소견서를 제출할 수 없는 사정이 있는 경우에는 신청 대상이 되는 상병과 치료기간 등이 명시된 진단(소견)서를 첨부하여 신청하게 할 수 있다. <개정 2018. 12. 12., 2019. 8. 12.>

② 소속기관장은 법 제41조제2항에 따라 산재보험 의료기관이 근로자의 요양급여 신청을 대행하려는 때에는 근로자의 동의를 받은 서류를 제출하게 하여야 한다. 이 경우 별지 제2호서식의 요양급여신청서에 요양급여 신청 대행에 대한 근로자의 서명이나 날인을 받으면 근로자의 동의를 확인하는 별도의 서류를 제출하지 아니하게 할 수 있다.

③ 소속기관장은 산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행하는 때에는 요양급여의 신청을 한 날부터 5년간 요양급여의 신청에 관한 서류의 원본을 보관하게 하여야 한다.

④ 소속기관장은 산재근로자의 요양서비스의 제공에 필요하여 산재보험 의료기관을 방문하거나 산재보험 의료기관의 지정기준 유지 여부, 요양서비스 실태 등에 대한 점검을 하는 때에는 제3항에 따른 요양급여 신청 서류의 보관 여부 및 서류 내용의 사실 여부를 확인하여야 한다. <개정 2018. 12. 12.>

⑤ <삭제> <신설 2011. 9. 1.> <삭제 2019. 8. 12.>

제7조의2(대리인의 선임 등) ① 신청인은 제7조에 따른 요양급여를 신청할 때 또는 그 이후에 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람을 대리인으로 선임할 수 있다. <신설 2015. 5. 1.>

1. 신청인의 배우자, 직계존속․비속 또는 형제자매

2. 변호사 또는 공인노무사

② 소속기관장은 신청인이 대리인을 선임하거나 해임하면 별지 제25호서식의 대리인 선임(해임) 신고서를 제출하게 하여야 한다. 이 경우 대리인 선임(해임)의 효력은 대리인 선임(해임) 신고서가 접수된 때부터 발생한다. <신설 2015. 5. 1.>

③ 소속기관장은 제2항에 따라 대리인 선임(해임) 신고서를 제출받은 때에는 그 내용을 제59조에 따른 공단의 보험급여의 지급업무를 처리하는 전산시스템에 기록․관리하여야 한다. <신설 2015. 5. 1.>

제7조의3(대리의 범위) ① 제7조의2에 따른 대리인은 요양급여와 관련된 사항에 대하여 신청인을 대리할 수 있다. 다만, 신청인이 대리권의 범위를 구체적으로 정한 경우에는 그 범위에서 대리행위를 할 수 있다. <신설 2015. 5. 1.>

② 대리인은 신청인이 제출한 요양급여신청서 등 민원서류 반려를 요청하는 때에는 신청인의 동의서를 첨부하여야 한다. <신설 2015. 5. 1.>

제8조(최초 요양급여 신청의 처리방법) ① 소속기관장은 법 제41조제1항에 따른 최초의 요양급여 신청을 받은 경우에는 그 사실을 별지 제4호서식의 요양급여 신청 사실 통지서에 따라 보험가입자에게 알려야 한다. <후단삭제> <개정 2017. 12. 27., 2021. 12. 30.>

② <삭제> <개정 2017. 12. 27.> <삭제 2021. 12. 30.>

③ <삭제> <개정 2017. 12. 27.> <삭제 2021. 12. 30.>

④ <삭제> <개정 2011. 12. 28.> <삭제 2021. 12. 30.>

제9조(업무상 질병 여부에 관한 자문) ① 소속기관장은 근로자의 질병에 대하여 제2장의 재해조사 외에 규칙 제22조에 따른 업무상 질병에 관한 자문이 필요한 경우 직업환경연구원에 자문 한다. 다만, 다음 각 호의 경우에는 해당 기관에 자문한다. <개정 2012. 6. 28., 2019. 5. 2.>

1. <삭제> <개정 2019. 5. 2.>

2. 영 제34조에 따른 업무상 질병 인정기준(이하 “인정기준”이라 한다)에 명시되어 있지 않은 질병, 인정기준에 질병과 유해요인은 명시되어 있으나 질병과 유해요인의 인과관계 및 다른 유해요인에 대한 조사가 필요한 질병:「한국산업안전보건공단법」에 따른 한국산업안전보건공단 <개정 2019. 5. 2.>

3. 소음성 난청 등과 같이 유해요인에 대한 측정 등이 필요한 질병: 규칙 제22조제2호에 해당하는 기관 <개정 2019. 5. 2.>

② 제1항제3호에서 규칙 제22조제2호에 해당하는 기관은 직업환경의학 외래기관으로서 작업환경 측정 및 시료분석 등을 할 수 있는 인력․시설․장비를 갖춘 기관 중에서 정한다. <신설 2012. 6. 28.>

③ 제1항에 따라 자문하는 경우 자문에 응하는 기관에 예산의 범위에서 비용을 지급할 수 있다. 이 경우 비용지급 기준․절차 및 그 밖에 필요한 사항은 이사장이 따로 정한다. <신설 2012. 6. 28.>

④ 소속기관장이 제1항에 따라 자문하려는 경우에는 요양급여신청서 및 관련 재해조사 자료를 붙여 이사장에게 적정 여부 등에 대한 의견을 물어야 한다. <신설 2012. 6. 28.>

⑤ 이사장은 제4항에 따라 소속기관장이 의견을 조회하면 제1항에 따른 자문의 필요성 여부 및 해당 자문기관을 정하여 소속기관장에게 알려야 한다. <신설 2012. 6. 28., 2019. 5. 2.>

⑥ 소속기관장은 제2항에 따라 자문기관을 선정하는 경우 재해자가 소속된 사업장의 작업환경측정 등에 관여하는 등 이해관계가 있는 기관은 자문기관에서 제외하여야 한다. <신설 2012. 6. 28.>

⑦ 소속기관장은 제1항에 따른 자문기관에 자문을 하는 경우에는 그 내용을 신청인등에게 알려야 한다. <신설 2017. 3. 1., 2019. 5. 2.>

⑧ 소속기관장은 제6항에 따라 선정한 자문기관이 조사 대상 사업장을 출입하여 측정 등을 하는 경우에는 소속 직원이 동행하여 법 제117조(사업장 등에 대한 조사)에 따라 조사에 참여하도록 하여야 한다. <신설 2012. 6. 28.>

⑨ 소속기관장은 자문기관으로부터 사업장 조사 일정을 통보 받으면 신청인등에게 제1항에 따른 기관의 조사에 참석할 수 있음을 안내 하여야 하며, 참석 요구가 있는 경우에는 조사에 참석시켜야 한다. <개정 2017. 3. 1., 2019. 5. 2.>

⑩ 이사장은 제5항에 따른 자문의 필요성 및 자문기관 판단 및 제2장에 따른 재해조사에 대한 자문을 하기 위하여 법 제11조제3항 및 제4항에 따라 20명 이내의 직업환경의학 전문의 등으로 구성된 자문위원회를 둘 수 있다. 이 경우 자문위원회의 구성과 운영에 관한 세부사항은 별도로 정한다. <개정 2017. 3. 1., 2019. 5. 2.>

제10조(최초 요양급여의 결정 및 통지) ① <삭제> <개정 2018. 12. 12.>

② 소속기관장은 요양급여의 신청 대상이 되는 상병이 법 제38조에 따른 업무상질병판정위원회의 심의 대상인 때에는 업무상질병판정위원회에 심의를 의뢰하여 그 결과에 따라 요양급여의 지급 여부를 결정하여야 한다. 이 경우 업무상질병판정위원회의 심의 의뢰 절차 및 방법에 관한 사항은 ｢업무상질병판정위원회 운영규정｣에서 정하는 바에 따른다. <개정 2018. 12. 12.>

③ 소속기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 신청인에게 그 변경 또는 추가된 질병에 대하여도 신청(청구를 포함한다. 이하 이 항에서 같다)할 뜻이 있는지를 물어 신청할 뜻이 있는 것으로 확인되면 당초 신청한 질병과 함께 변경 또는 추가된 질병에 대하여도 판정위원회에 심의를 의뢰하여야 한다. <신설 2015. 12. 29.>

1. 보험급여를 신청한 질병명이 착오임이 명백하여 질병명을 변경할 필요가 있는 경우

2. 보험급여를 신청한 질병 외에 해당 신청과 관련한 다른 질병이 발견되어 그 질병에 대한 판정위원회의 심의가 필요하다고 인정되는 경우

④ 소속기관장은 업무상질병판정위원회가 심의 과정에서 ｢업무상질병판정위원회 운영규정｣ 제15조제3항에 따라 심의 대상 질병명을 변경하거나 추가된 질병에 대한 심의를 하여 업무상 질병으로 인정하는 판정을 한 때에는 그 변경 또는 추가된 질병에 대하여도 신청할 뜻이 있는지 여부를 물어 신청을 할 뜻이 있는 것으로 확인되면 제2항 본문에 따라 결정하여야 한다. <개정 2015. 12. 29., 2018. 12. 12.>

⑤ <삭제> <개정 2018. 12. 12.>

⑥ <삭제> <개정 2018. 12. 12.>

제10조의2(외국인 근로자 인적사항 등 처리) 소속기관장은 외국인 근로자가 요양급여를 신청한 때에는 다음과 같이 처리하여야 한다. <신설 2015. 5. 1.>

1. 외국인 근로자의 성명은 외국인등록증상의 영문대문자를 사용하고, 주민등록번호는 ｢출입국관리법 시행령｣ 제40조제2항에 따라 부여된 외국인등록번호로 처리한다. <개정 2018. 12. 12.>

2. 제1호에도 불구하고 외국인 등록이 되어 있지 않은 외국인의 성명은 여권상 영문 대문자를 사용하고, 주민등록번호는 소속기관장이 직권 부여한 번호를 사용할 수 있다.

제10조의3(산재근로자 정보 변경) ① 소속기관장은 규칙 제21조에 따라 요양급여의 지급 여부를 결정하여 통지한 이후에 해당 근로자의 주민등록번호, 재해일시, 사업장 관리번호, 채용일자 등이 잘못되었거나 변경된 사실을 알게 된 때에는 제59조에 따른 공단의 보험급여의 지급업무를 처리하는 전산시스템에 그 내용을 정정․관리하여야 한다. <신설 2015. 5. 1., 2019. 5. 2.>

② 제1항에 따라 근로자의 정보가 변경된 경우에는 그 내용을 해당 근로자에게 알려야 한다. <신설 2015. 5. 1.>

③ 소속기관장은 자문의사회의 심의 결과 해당 산재근로자의 상병상태가 고정되어 치료종결이 타당하다는 심의소견인 경우에는 심의 완료 후 신속히 제59조에 따른 공단의 보험급여의 지급업무를 처리하는 전산시스템에 치료종결예정일자를 기록․관리하여야 한다. <신설 2017. 3. 1., 2019. 5. 2.>

제11조(의료기관 변경 요양의 신청 및 결정) ① 소속기관장은 산재근로자가 법 제48조제1항제1호부터 제3호까지의 어느 하나에 해당하는 사유로 의료기관 변경 요양을 신청하려는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제5호서식의 의료기관 변경 요양 신청서에 별지 제6호서식의 의료기관 변경 요양 소견서를 첨부하여 신청하게 하여야 한다. 다만, 의료기관 변경 요양의 신청 사유가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 의료기관 변경 요양 소견서를 제출하지 아니하게 할 수 있다. <개정 2018. 3. 6.>

1. 법 제48조제1항제1호의 경우로써 제18조제3항제3호에 따른 진찰 결과 전문재활치료가 필요하여 재활인증 의료기관으로 변경

2. 법 제48조제1항제2호에 따른 의료기관 변경

3. 법 제75조의2제3항의 경우로써 직장복귀지원 특별진찰 결과 작업능력강화 훈련이 필요하여 직장복귀지원 의료기관으로 변경 <신설 2021. 12. 30.>

② 소속기관장은 제1항에 따라 의료기관 변경 요양 신청을 받은 때에는 의료기관 변경 요양 신청 사유의 타당성을 검토하여 의료기관 변경 요양 여부를 결정하여야 한다.  <개정 2018. 12. 12.>

③ 소속기관장은 제2항에 따라 의료기관 변경 요양을 결정하기 전까지는 해당 산재근로자가 다른 산재보험 의료기관으로 미리 옮기지 않도록 필요한 조치를 하여야 한다. 다만, 그 산재근로자가 ｢응급의료에 관한 법률｣에 따른 응급환자에 해당하는 경우에는 그러지 아니하다.

제12조(직권 의료기관 변경 요양 및 의료기관 변경 요양의 유예) ① 소속기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 직권으로 산재근로자를 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨서 요양을 하게 할 수 있다. <개정 2017. 10. 17., 2018. 12. 12.>

1. 법 제48조제1항제1호부터 제4호까지의 어느 하나에 해당하는 경우

2. 규칙 제25조에 따른 진료제한 조치를 한 경우

3. 규칙 제25조에 따른 지정취소를 한 경우

4. 산재근로자가 제17조에 따라 병행진료를 하는 때에 주된 상병에 대한 치료가 종료된 이후 병행진료의 대상이 된 상병에 대한 치료가 계속 필요하여 병행진료를 담당하고 있는 산재보험 의료기관으로의 의료기관 변경이 필요한 경우

② 소속기관장은 제1항에도 불구하고 같은 항 제2호에 해당하는 경우로서 해당 산재보험 의료기관에서 요양을 하고 있는 산재근로자의 상병상태가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 상태가 해소되기 전 까지는 계속하여 요양하게 할 수 있다.

1. 산재근로자가 중환자실에 수용되어 있는 등 상병상태가 응급조치를 받아야 할 상태인 경우

2. 산재근로자의 상병상태가 절대적 안정이 필요한 상태로서 의료기관 변경 요양을 위하여 산재보험 의료기관을 옮기는 과정에서 상병 상태를 악화시킬 우려가 있는 경우

3. 의료장비 등 산재보험 의료기관의 시설이나 의료인의 전문성 등을 고려할 때 소속기관의 관할 지역에 소재한 다른 산재보험 의료기관에서는 산재근로자의 요양을 담당하기 곤란한 경우

4. 그 밖에 의료기관 변경 하여야 할 산재근로자의 상병상태가 중하여 산재보험 의료기관을 옮기는 것이 적당하지 아니하다고 소속기관장이 인정하는 경우

③ 소속기관장은 법 제48조제1항제1호 또는 제3호에 해당하는 사유로 의료기관 변경 요양 조치를 하는 경우로서 산재근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 산재근로자의 의사(意思), 부상․질병의 상태, 제공되는 의료서비스의 수준, 생활 근거지 등을 고려하여 법 제43조제1항제1호에 따른 산재보험 의료기관으로 의료기관 변경 요양을 하게 할 수 있다.

1. 적극적인 재활치료를 받으면 장해상태의 경감 등 치료 효과가 기대되는 산재근로자

2. 법 제43조제2항 및 제3항에 따른 지정취소 또는 진료제한 등의 조치로 말미암아 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨서 요양을 하여야 하는 산재근로자

3. 대한민국 국민이 아닌 산재근로자

4. 진폐로 요양을 받고 있는 산재근로자

5. 중증요양상태등급이 제1급부터 제3급까지에 해당하거나 이에 준하는 산재근로자 <개정 2018. 12. 12.>

6. 그 밖에 소속기관장이 필요하다고 인정하는 산재근로자

제13조(추가상병 요양급여의 신청 및 결정) ① 소속기관장은 산재근로자가 법 제49조에 따른 추가상병 요양급여를 신청하려는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제30호서식의 추가상병신청서에 별지 제31호서식의 추가상병소견서를 첨부하여 신청하게 하여야 한다. <개정 2018. 7. 17.>

② 소속기관장은 제1항에 따른 추가상병 신청을 받은 때에는 그 상병의 진단일, 발병원인, 요양의 필요성 등을 확인하여 추가상병 요양급여의 지급 여부를 결정하여야 한다. <개정 2018. 12. 12 .>

1. ~ 4. <삭제> <개정 2018. 12. 12 .>

③  <삭제> <개정 2018. 12. 12.>

제14조(재요양의 신청 및 결정) ① 소속기관장은 근로자가 법 제51조에 따른 재요양을 신청하려는 때에는 별지 제33호서식의 재요양신청서에 별지 제33호의2서식의 재요양소견서, 규칙 제31조제1항제2호 또는 제3호의 서류 중 해당하는 서류를 첨부하여 신청하게 하여야 한다. 다만, 별지 제33호의2서식의 재요양소견서를 제출할 수 없는 사정이 있는 경우에는 재요양의 대상이 되는 상병, 치료기간, 재요양 사유 등이 명시된 진단(소견)서를 첨부하여 신청하게 할 수 있다. <개정 2019. 8. 12.>

② 소속기관장은 규칙 제31조제1항제3호에 따른 본인의 확인서는 별지 제33호서식의 재요양신청서에 근로자가 서명하거나 날인을 하는 방법으로 하게 할 수 있다. <개정 2019. 8. 12.>

③ 소속기관장은 재요양 여부를 결정하는 때에는 재요양 사유가 발생할 당시 취업 여부, 업무상의 재해와 동일한 사유로 다른 법령에 따른 금품 수령 여부 등을 확인하여야 한다. <개정 2018. 12. 12.>

④ 삭제 <신설 2011. 9. 1.> <삭제 2019. 8. 12.>

⑤ 소속기관장은 「합병증 등 예방관리업무처리규정」에 따른 예방관리 대상자에 대해 동일한 사유로 재요양을 결정하는 때에는 해당 예방관리를 중지하여야 한다. <신설 2018. 12. 12.>

제4장 요양관리

제15조(진료계획서의 제출방법 등) ① 소속기관장은 산재보험 의료기관이 법 제47조에 따라 진료계획서를 제출하려는 때에는 별지 제7호서식의 진료계획서에 영 제40조제1항에 따른 사항을 기재하여 제출하게 하여야 한다.

② 영 제40조제2항에서 “부상․질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상․질병”이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 부상․질병을 말한다.

1. 영 제83조의2에 따른 진폐 <개정 2020. 12. 29.>

2. 규칙 제43조에 따른 이황화탄소중독증

3. 중추 신경계통의 마비로 중증요양상태등급에 해당되는 신체의 기능 마비를 초래하는 부상․질병 <개정 2018. 12. 12.>

4. 영 제34조에 따른 직업성 암 <신설 2020. 12. 29.>

5. 그 밖에 제1호부터 제4호까지에 준하는 부상․질병 <개정 2020. 12. 29.>

③ 소속기관장은 산재근로자가 의료기관 변경 요양을 하는 경우에는 그 산재근로자의 요양을 새로 담당하게 될 산재보험 의료기관에 그 산재근로자의 요양기간을 통보하고, 그 요양기간을 연장할 필요가 있거나 그 요양기간 중 입원․통원의 변경 등 치료방법을 변경할 필요가 있는 경우에 진료계획서를 제출하도록 통보하여야 한다. 이 경우 진료계획서의 제출 시기에 관하여는 영 제40조제2항에 따른다.

④ 소속기관장은 산재보험 의료기관이 영 제40조제2항에서 정한 날까지 진료계획서를 제출하지 아니하는 때에는 그 사유를 확인하고 진료계획서의 제출을 요구하여야 한다. 이 경우 공단의 제출 요구에도 제출하지 아니하는 때에는 법 제43조에 따른 진료제한 조치를 할 수 있다는 사실을 알려야 한다.

제16조(진료계획서의 심사 및 결과 통지) ① <삭제> <개정 2018. 12. 12.>

② <삭제> <개정 2018. 12. 12.>

③ 소속기관장은 영 제41조에 따라 진료계획서를 심사하는 때에 산재보험 의료기관이 제출한 진료계획서 내용으로는 계속 요양의 필요성이나 진료계획의 적정 여부 등에 대한 판단이 곤란하다고 인정되면 지체 없이 그 산재보험 의료기관에 진료계획서의 보완을 요청할 수 있다. 이 경우 보완 요청에 응하지 아니하면 영 제117조에 따른 진찰, 자문의사회의의 심의 또는 자문의사의 의학적 소견을 참고하여 심사할 수 있다.

④ 소속기관장은 진료계획서를 심사하는 때에 다음 각 호의 구분에 따라 요양연장 기간을 결정하여야 한다.

1. 진료계획서상의 치료예정기간이 3개월 이내이면 신청한 치료예정기간의 범위 내에서 요양연장 기간을 인정

2. 진료계획서상의 치료예정기간이 3개월을 초과하면 3개월의 범위 내에서 요양연장 기간을 인정. 다만, 치료예정기간이 3개월을 초과하고 4개월 이하인 경우로서 치료예정기간이 종료되는 때 또는 그 이전에 요양이 종결될 것으로 인정되면 신청한 치료예정기간을 요양연장 기간으로 인정할 수 있다.

⑤ 소속기관장은 진료계획서의 심사결과(영 제41조제2항 각 호에 따른 변경조치를 하지 아니한 경우를 포함한다)를 ｢보상업무처리규정｣ 별지 제6호서식에 따라 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 통지하여야 한다. 이 경우 산재근로자가 소속된 사업장의 보험가입자가 진료계획서의 심사 결과를 요청하는 때에는 그 보험가입자에게 알려야 한다. <개정 2018. 12. 12.>

제16조의2(요양검토회의) ① 소속병원의 장은 진료계획을 체계적으로 검토하기 위하여 소속병원 내에 요양검토회의를 둔다.

② 요양검토회의 구성과 운영 등에 필요한 사항은 이사장이 따로 정한다. <신설 2018. 3. 6.>

제17조(병행진료) ① 소속기관장은 산재근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 서로 다른 2개의 산재보험 의료기관에서 병행진료를 하게 할 수 있다.  <개정 2017. 3. 1., 2018. 12. 12.>

1. 요양 중인 산재보험 의료기관에 치과, 안과, 이비인후과, 비뇨의학과, 정신건강의학과, 피부과, 신경과, 흉부외과, 내과, 마취통증의학과가 없어 다른 산재보험 의료기관에서 통원 진료가 필요한 경우 <개정 2012. 11. 8., 2018. 7. 17.>

2. 수술 후 상병상태를 확인하기 위하여 수술을 한 산재보험 의료기관에 통원 진료가 필요한 경우

3. 진폐로 요양급여를 받고 있는 산재근로자가 폐암진료를 위하여 법 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원에서 요양이 필요한 경우

4. 진폐로 요양급여를 받고 있는 산재근로자가 수술이 필요한 합병증 또는 속발증이 발생하였으나 해당 산재보험 의료기관에서 수술이 불가능한 경우

5. 진폐로 요양급여를 받고 있는 산재근로자가 진폐 요양급여 지급대상 합병증 또는 속발증이 발생할 우려가 있거나 그 이외의 질병이 발생한 경우로서 상급 의료기관에서 진료할 특별한 사유가 있다고 해당 산재보험 의료기관에서 인정하는 경우

6. 요양 중인 산재보험 의료기관에 자기공명영상진단(MRI), 전산화단층촬영장치(CT), 연하장애평가, 본스캔 검사 및 근전도 검사를 위한 장비가 없어 다른 산재보험 의료기관에서 검사가 필요한 경우 <개정 2012. 11. 8., 2020. 12. 29.>

7. 산재근로자가 요양을 하고 있는 산재보험 의료기관이 ｢응급 의료에 관한 법률｣에 따른 응급 의료기관으로 지정되어 있지 않아 요양 중 다른 산재보험 의료기관에서 응급처치를 한 경우

8. 인접한 장소(같은 건물이나 일정한 구역을 말한다)에서 의과 산재보험 의료기관과 한의과 산재보험 의료기관이 서로 협의하여 진료체계를 이루고 있는 경우 산재근로자가 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유로 의과 산재보험 의료기관과 한의과 산재보험 의료기관에서 동시진료가 필요한 경우

가. 한의과 산재보험 의료기관에서 요양을 하고 있는 산재근로자가 약제의 투여 등으로 의과 산재보험 의료기관에서 통원진료가 필요한 경우

나. 통원요양 중인 산재근로자가 서로 다른 상병으로 의과 산재보험 의료기관과 한의과 산재보험 의료기관에서 동시에 통원진료가 필요한 경우

9. 해당 산재근로자가 수술 등 상병의 치료를 목적으로 다른 산재보험 의료기관(상급종합병원으로 한정한다. 이하 이 조에서 같다)으로 의료기관 변경 요양을 하기 위하여 미리 의료기관 변경 요양을 하고자 하는 그 산재보험 의료기관에서 수술 등을 위한 검사가 필요하여 통원진료를 받는 경우

10. 산재근로자가 법 제43조제1항제1호에 해당하는 의료기관 또는 ｢산재보험 의료기관 관리규정｣ 제6조제2항에 따라 이사장이 정한 재활치료전문 산재보험 의료기관에서 전문적인 재활치료의 필요성을 판단하기 위하여 의료기관 변경 요양 전에 통원진료를 받는 경우 <신설 2012. 6. 28.>

11. 뇌혈관질환으로 업무상 재해로 인정받은 산재근로자가『의료법』제3조제3항에 따른 종합병원 이상에서 수술을 하지 않고 의료기관 변경을 한 후 계속적인 약물치료 등 경과관찰이 필요한 경우 <신설 2012. 11. 8.>

12. 현재 요양 중인 산재보험 의료기관에서 시설 및 전문 인력이 없고 통원요양으로 수술 및 처치가 가능한 경우 <신설 2012. 11. 8.>

13. 법 제75조의2제4항에 따른 직장복귀지원 의료기관에서 작업능력강화훈련이 필요하여 의료기관 변경 요양 전에 통원진료를 받는 경우<신설 2022. 12. 1.>

② 소속기관장은 요양급여를 지급받고 있는 산재근로자가 제1항에 따른 병행진료를 하고자 하는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제32호서식의 병행진료신청서에 의학적 소견을 기재하여 신청하게 하여야 한다. 다만, 제1항제7호의 경우에는 의학적 소견을 생략할 수 있다. <개정 2018. 7. 17.>

③ 소속기관장은 산재근로자에게 병행진료를 하게 한 때에는 그 산재근로자의 병행진료를 담당하는 산재보험 의료기관에 대하여는 진료계획서를 제출하지 아니하게 할 수 있다. 다만, 주된 상병 이외에 제1항제1호에 해당하는 상병으로 병행진료를 하는 때에는 진료계획서를 제출하게 하여야 한다.

제18조(진찰요구) ① 소속기관장은 법 제119조 및 영 제117조제1항에 따라 진찰(이하 “특별진찰”이라 한다)을 실시하는 때에는 해당 산재근로자에게 별지 제8호서식의 특진의료기관 선택 확인서를 받아야 한다.

② 소속기관장은 제1항에 따라 산재근로자가 특진의료기관을 선택한 때에는 진찰을 요하는 사항, 진찰일시 등을 별지 제9호서식에 따라 산재근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다.

③ 영 제117조제1항제1호에 따른 “계속 요양의 필요성을 판단하기 위한 진찰”이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.

1. 산재근로자의 상병상태, 치료방법 및 치료예정기간 등에 대하여 주치의사와 자문의사의 소견이 다른 경우

2. 상병의 치유 여부나 남게 될 후유증상 등에 대한 특별진찰이 필요한 경우

3. 산재근로자가 현재 요양 중인 의료기관에 재활관련 전문의가 없거나, 전문적인 재활치료가 필요한지 여부에 대한 판단을 위해 영 제118조제1항에 따른 의료기관 중 이사장이 정한 재활인증 의료기관으로 특별진찰이 필요한 경우 <신설 2012. 11. 8.>

4. 제1호, 제2호 및 제3호 이외에 소속기관장이 계속 요양의 필요성을 판단하기 위하여 특별진찰이 필요하다고 인정하는 경우 <개정 2012. 11. 8.>

④ 소속기관장은 산재근로자의 요양을 담당하고 있는 산재보험 의료기관(｢산재보험 의료기관 관리 규정｣ 제6조제2항에 따른 재활치료전문 산재보험 의료기관은 제외)에서 별지 제29호서식의 재활특진 의뢰 소견서를 제출하는 경우 제3항제3호에 해당하면 그 산재근로자에게 특별진찰을 받을 것을 요구할 수 있다. <신설 2017. 10. 17.>

제19조(현장 요양서비스) ① 소속기관장은 산재근로자에게 요양이나 보험급여의 지급에 관한 사항의 안내, 상병의 특성이나 상태에 적합한 의료․재활서비스를 제공하기 위하여 소속 직원에게 산재보험 의료기관을 방문하도록 하거나 그 밖의 방법으로 그 산재근로자의 상병의 치료․보험급여의 지급 또는 직업복귀에 필요한 사항 등을 지원(이하 “현장 요양서비스”라 한다)하게 할 수 있다.

② 소속기관장은 제1항에 따른 지원을 하는 때에는 산재근로자의 상병상태의 정도에 따라 일반서비스 대상자와 집중서비스 대상자로 구분하여 지원할 수 있다. 이 경우 집중서비스 대상자에 대하여는 상담 내용 및 상병의 정도를 고려하여 집중지원계획을 수립하고, 그 계획에 따라 의료 및 재활서비스를 제공할 수 있다.

③ 소속기관장은 현장 요양서비스 업무를 담당하는 직원에게 상담 내용, 집중지원계획에 따른 세부지원 내용 및 조치사항, 산재근로자의 치료의 경과 및 상병 상태, 직업복귀에 관한 사항 등 현장 요양서비스를 제공하는 과정에서 얻은 정보나 지원 내용 등을 기록․관리하게 하여야 한다.

④ 현장 요양서비스에 필요한 세부 사항은 이사장이 따로 정하여 시행할 수 있다.

제20조(요양서비스 실태 점검) ① 소속기관장은 산재보험 의료기관에서 요양을 하고 있는 산재근로자의 적절한 요양관리를 위하여 수시로 산재보험 의료기관을 방문하여 요양실태를 점검할 수 있다.

② 소속기관장은 산재보험 의료기관을 방문하여 요양실태를 점검하는 때에는 다음 각 호의 사항을 반드시 확인하여야 한다.

1. 상병보상연금을 지급받고 있는 산재 근로자의 중증요양상태의 변동 여부 <개정 2018. 12. 12.>

2. 간병료를 지급받고 있는 산재근로자의 상병 상태 및 간병인의 유무, 다인(多人)간병 여부

제5장 요양비의 청구 및 지급

제21조(요양비의 청구 및 지급) ① 소속기관장은 법 제40조제2항 단서에 따른 요양비나 법 제40조제4항제6호에 따른 간병, 법 제40조제4항제7호에 따른 이송에 드는 비용을 부득이하게 산재근로자가 부담하고 그 비용을 청구하는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제10호서식의 요양비청구서에 비용 명세서(제23조에 따른 전문간병인에 대한 간병료를 청구하는 때에는 전문간병인 자격을 확인할 수 있는 서류를 포함한다)를 첨부하여 신청하게 하여야 한다.

② 소속기관장은 산재근로자가 제1항에 따른 요양비의 청구를 산재보험 의료기관에 위임한 때에는 산재보험 의료기관이 서류 제출을 대행하게 할 수 있다.

③ 영 제38조제1항제1호에 따라 “산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 받은 경우의 요양비”란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.

1. 해당 근로자의 재해가 발생한 장소 인근에 산재보험 의료기관이 없어 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 부득이하게 요양을 받고 부담한 요양비

2. 산재근로자의 상병상태가 특수의료시설 또는 기술을 요하는 경우로서 인근에 소재하는 산재보험 의료기관에 그 필요한 시설 또는 기술이 갖추어져 있지 아니하여 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급치료 등 긴급하게 요양을 하고 산재근로자가 부담한 요양비

3. 제1호 또는 제2호에 따라 산재근로자가 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 수술을 한 후 상병상태를 확인하기 위하여 그 의료기관에서 통원진료를 받고 부담한 요양비

4. 제1호 및 제2호에 준하는 경우로서 산재근로자가 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료를 받은 후 의료기관 또는 약국에 부담한 요양비

④ 영 제38조제1항제3호에 따라 “그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비”란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.

1. 최초 요양급여 결정 전에 산재근로자가 업무상의 재해로 요양을 받은 경우의 요양비

2. 보험관계성립신고를 하여야 할 법정기한의 다음 날부터 보험관계성립신고를 한 날까지의 기간 중에 발생한 재해로서 산재근로자가 업무상의 재해로 요양을 받고 부담한 요양비

3. 추가상병 또는 재요양 결정 전에 산재근로자가 추가상병 또는 재요양으로 부득이하게 요양을 받고 부담한 요양비

4. 요양급여 지급 결정 당시에 요양을 담당하고 있는 산재보험 의료기관 이외의 다른 의료기관에서 응급진료를 받고 부담한 요양비

⑤ 소속기관장은 지급할 요양비가 전문간병인에 대한 간병료인 경우에는 그 전문간병인의 인적사항이나 자격 등을 기록․관리하여야 한다. <개정 2018. 12. 12.>

⑥ <삭제> <개정 2018. 12. 12.>

⑦ 소속기관장은 산재근로자가 영 제38조제3항에 따라 이송에 드는 비용을 미리 청구하는 때에는 별지 제11호서식의 이송비사전지급청구서를 제출하게 하여야 한다.

⑧ 소속기관장은 제7항에 따라 이송비의 사전지급 청구를 받은 때에는 지급 여부를 결정하여 별지 제12호서식에 따라 통지하여야 한다.

⑨ 소속기관장은 산재근로자가 제1항에 따라 요양비를 청구하는 경우, 별지 제10호서식의 요양비청구서 소견서에 의료기관 날인을 받아서 신청하게 하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 의료기관의 날인 없이 처리 할 수 있다. <신설 2020. 12. 29.>

1. 의료기관에서 발행한 영수증, 진료비 상세내역서의 요양기간 및 진료내역으로 산재 승인상병, 요양기간 등이 확인되는 경우

2. 이송경로내역서 또는 의료기관 통원요양 사실 확인서 등에 의료기관 날인이 확인되는 경우

3. 산재보험 재활보조기구 처방전 및 검수확인서에 의료기관 날인이 확인되는 경우

제22조(국내요양 통보) <삭제> <개정 2015. 12. 29.>

제23조(간병인 전문교육과정의 인정기준) 규칙 제12조제1항제2호에 따른 “공단이 인정하는 간병교육을 받은 사람”이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.

1. ｢노인복지법｣에 따른 요양보호사의 자격을 얻은 사람

2. 2008. 7. 1. 이전에 종전의 규정(2008. 7. 1. 규정 제444호로 개정되기 전의 것을 말한다) 제29조의2에 따라 공단이 인정한 간병인 전문교육과정을 이수한 사람

제24조(요양급여 비용의 정산) ① 소속기관장은 법 제90조제1항에 따라 ｢국민건강보험법｣에 따른 국민건강보험공단 또는 ｢의료급여법｣에 따른 시장, 군수 또는 구청장(이하 “국민건강보험공단등”이라 한다)이 요양급여의 수급권자에게 건강보험 요양급여 등을 우선 지급하고 그 비용을 청구하려는 때에는 별지 제14호서식의 요양급여비용청구서에 비용명세서를 첨부하여 청구하게 하여야 한다.

② 소속기관장은 제1항에 따라 요양급여 비용의 청구를 받은 때에는 그 비용이 법에 따라 지급할 수 있는 요양급여에 상당한 비용에 해당하는지 여부를 심사하여 40일 이내에 지급하여야 한다.

③ 소속기관장은 제2항에 따른 심사결과 지급하지 아니하기로 결정하거나 청구한 비용을 삭감 또는 조정한 때에는 국민건강보험공단등에 문서로 그 내용을 통지하여야 한다. 이 경우 국민건강보험공단등이 이의가 있을 때에는 재청구하도록 알려야 한다.

④ 소속기관장은 국민건강보험공단등에 요양급여 비용을 지급하는 때에는 ｢보험급여 및 반환금 지급업무처리규정｣에서 정한 펌뱅킹시스템을 이용하여 지급하여야 한다.

⑤ 소속기관장은 요양급여 비용의 지급을 위하여 관할 지역에 소재하는 국민건강보험공단등의 분사무소마다 하나의 계좌를 공단에 등록하게 하여야 한다. 이 경우 수급계좌의 등록 및 변경에 관하여는 ｢보험금 및 반환금 지급업무처리규정｣에서 정한 바에 따른다.

⑥ 소속기관장은 수급권자에게 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소되어 법 제90조제2항에 따라 국민건강보험공단등에 건강보험 요양급여등에 해당하는 비용을 청구하는 때에는 별지 제15호서식의 건강보험등 요양급여비용청구서에 따라 청구하여야 한다. 이 경우 요양급여의 지급 결정이 취소된 자의 요양을 담당하였던 산재보험 의료기관의 협조를 받아 국민건강보험공단등이 부담하여야 하는 비용을 산정할 수 있다.

제6장 자문의사

제25조(위촉) ① 이사장은 영 제42조에 따라 예산의 범위 내에서 보험급여․진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 업무상 재해를 입은 근로자의 요양서비스 제공 등에 필요한 의학적 자문을 하기 위하여 자문의사를 위촉할 수 있다.

② 제1항에 따른 자문의사는 산재의료전문위원, 소속기관장이 정기적·상시적으로 의학적 자문을 하기 위하여 위촉하는 자문의사(이하 “상시자문의사”라 한다), 필요에 따라 수시로 자문을 하기 위하여 위촉하는 자문의사(이하 “수시자문의사”라 한다)로 구분한다. 이 경우 산재의료전문위원은 상근으로 하고, 상시자문의사와 수시자문의사는 비상근으로 한다. <신설 2011. 9. 1.>

③ 이사장은 소속기관장이 추천한 자, 총연합단체인 노동조합에서 추천한 자, 전국을 대표하는 사용자단체에서 추천한 자 중에서 소속기관의 상시자문의사 또는 수시자문의사를 위촉하여야 한다. 이 경우 소속기관장은 총연합단체인 노동조합 및 전국을 대표하는 사용자단체에 소속된 해당지역 단체로부터 추천을 받아 이사장에게 상시자문의사 또는 수시자문의사의 위촉을 요청하여야 한다.

④ 이사장은 제1항에 따른 자문의사를 위촉하는 때에는 한 명의 자문의사를 둘 이상의 소속기관(공단본부를 포함한다)의 자문의사로 중복하여 위촉할 수 없다.

⑤ 소속기관장은 제3항에 따라 자문의사의 위촉을 요청하는 경우에는 다음 각 호의 서류를 포함하여 이사장에게 요청하여야 한다. <신설 2017. 3. 1.>

1. 별지 제27호서식의 자문의사 위촉 및 개인정보 수집․이용 동의서

2. 별지 제28호서식의 보안 및 청렴 서약서

3. 제27조에 따른 자격을 확인할 수 있는 서류

제26조(임무) ① 자문의사는 이사장, 소속기관장이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사항에 관하여 의학적 자문을 구하는 때에는 이에 응하여야 한다. 이 경우 필요한 때에는 산재보험 의료기관을 방문하여 자문을 할 수 있다.

1. 산재근로자의 요양·장해 및 보험급여 전반에 관한 의학적 소견

2. 산재보험 의료기관 지도·점검에 관한 의학적 소견

3. 진료비·약제비 지급에 관한 의학적 소견

4. 심사청구 사건에 관한 의학적 소견

5. 후유증상진료 대상 결정 및 직업재활상담 등에 관한 의학적 소견

6. 그 밖에 이사장 또는 소속기관장이 필요하다고 인정되는 사항에 관한 의학적 소견

② 이사장 또는 소속기관장은 자문의사가 다음 각 호의 어느 하나에 해당되면 해당 산재근로자의 의학적 자문에서 제척하여야 한다. <개정 2017. 3. 1.>

1. 해당 산재근로자의 주치의사가 소속기관의 자문의사로 위촉되어 있는 경우에 그 자문의사가 해당 산재근로자에 대한 의학적 자문을 하는 경우

2. 해당 산재근로자와 ｢민법｣ 제777조에 따른 친족이거나 친족이었던 경우

3. 해당 산재근로자의 보험급여 및 요양서비스 등의 제공과 직접적인 이해관계에 있거나 불공정한 자문을 할 우려가 있다고 이사장 또는 소속기관장이 인정한 경우

③ 산재의료전문위원인 자문의사의 임무는 공단 이사장이 따로 정한다.

④ 소속기관장은 의학적 소견에 관한 자문이 필요한 때에는 소속기관의 자문의사 이외에 다른 소속기관의 자문의사 또는 공단본부의 자문의사(공단본부의 상시 자문의사를 제외한다)에게도 자문을 할 수 있다.

⑤ 자문의사가 제2항의 사유에 해당하는 때에는 스스로 해당 산재근로자의 의학적 자문을 회피할 수 있다. <신설 2017. 3. 1.>

⑥ 이사장 또는 소속기관장은 자문의사가 산재근로자에 대한 의학적 자문과 관련하여 직무상 알게 된 정보를 타인에게 제공 또는 누설하거나 목적 이외의 용도로 사용하지 않도록 조치하여야 한다. <신설 2017. 3. 1.>

제27조(자격) 이사장은 ｢의료법｣에 따른 의사, 치과의사, 한의사 중에서 산재근로자의 특성을 고려하여 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자를 자문의사로 위촉할 수 있다.

1. ｢고등교육법｣ 제2조에 따른 학교에서 조교수 이상으로 재직 중인 자 <개정 2017. 3. 1.>

2. ｢고등교육법｣ 제2조에 따른 학교 부속 의료기관에 재직 중인 자 <개정 2017. 3. 1.>

3. 국․공립의료기관에 재직 중인 자

4. 보험시설에 재직 중인 자

5. 해당 전문의 자격을 취득한 후 5년 이상 근무한 경력이 있는 자

6. 지역적 특수성 때문에 제1호부터 제5호까지의 기준에 해당하는 자가 없는 경우에는 직업환경의학․사회보험 또는 한의학 분야에서 5년 이상 종사한 자 중 관련 업무에 학식과 경험이 풍부하다고 이사장 또는 소속기관장이 인정하는 자 <개정 2017. 3. 1.>

제28조(위촉기간) ① 자문의사의 위촉기간은 3년으로 하되, 연임할 수 있다. 다만, 산재의료전문위원인 자문의사의 위촉기간은 공단 재직기간으로 한다. <개정 2017. 3. 1.>

② 이사장은 제1항에 따라 자문의사를 연임할 경우에는 위촉기간 동안의 자문 실태 등을 고려하여 연임 여부를 결정할 수 있다. <신설 2017. 3. 1.>

③ 자문의사의 연임 기준 등에 대한 구체적인 사항은 이사장이 따로 정한다. <신설 2017. 3. 1>

제7장 자문의사회의

제29조(구성) ① 영 제43조제1항에 따른 자문의사회의의 위원은 제25조에 따른 자문의사로 구성한다.

② 자문의사회의에는 위원장 1명과 간사 1명을 둔다. 이 경우 간사는 소속기관의 보험급여 지급 업무를 담당하는 부서장으로 하되, 부득이한 사유로 부서장이 간사를 할 수 없는 경우에는 차하위 직원 중 부서장이 지정하는 자로 할 수 있다. <개정 2017. 3. 1.>

③ 자문의사회의의 위원장은 회의를 개최할 때마다 회의에 참석한 위원 중에서 호선한다.

④ 위원장은 자문의사회의의 회의에 관한 사항을 총괄하고, 심의결과를 소속기관장에게 통보하여야 한다.

제30조(회의) ① 자문의사회의의 회의는 월 1회 이상 정기적으로 개최하되, 필요한 경우 수시로 회의를 개최할 수 있다.

② 자문의사회의는 회의를 개최할 때마다 위원장 1명을 포함하여 5명 이상 10명 이하의 위원으로 구성하되, 심의안건을 고려하여 해당 상병에 대한 진료과목의 전문의 자격을 가진 위원 3명 이상을 포함하여야 한다. 이 경우 총연합단체인 노동조합 및 전국을 대표하는 사용자 단체에서 추천한 위원은 같은 수가 되도록 하여야 한다.

③ 제2항에도 불구하고 총연합단체인 노동조합 및 전국을 대표하는 사용자단체가 추천한 위원이 없거나 참석할 수 없는 때에는 다른 위원만으로 자문의사회의를 개최할 수 있다.

④ 자문의사회의의 회의는 회의에 참석하기로 지정된 해당상병의 전문의 자격을 가진 위원의 과반수 출석을 포함하여 전체 구성위원의 과반수 출석으로 개회하고 출석위원 과반수 찬성으로 의학적 소견을 결정한다.

⑤ 자문의사회의는 필요하다고 인정하면 해당 근로자 및 그 근로자의 주치의사, 그 밖에 관련 전문가 등에게 회의에 참석하여 의견을 진술하게 할 수 있다. 다만, 의학적 소견의 결정 과정에 대하여는 그러하지 아니하다.

제31조(임무) ① 영 제43조제3항제5호에서 “공단 소속 기관의 장이 자문의사회의의 심의가 필요하다고 인정하는 사항”이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다. <개정 2017. 3. 1.>

1. 규칙 제10조에 따른 산재보험 요양급여기준을 적용할 때에 전문적인 의학적 소견이 필요한 사항

2. <삭제> <개정 2018. 12. 12.>

3. 영 제53조에 따른 장해등급을 결정하는 경우로서 자문의사회의의 심의가 필요한 사항

4. 그 밖에 소속기관장이 자문의사회의의 심의가 필요하다고 인정하는 사항이나 자문의사가 자문의사회의의 심의를 요청하는 사항

② 자문의사회의 위원의 제척에 관하여는 제26조 제2항을 준용한다. 이 경우 “자문”은 “심의”로, “자문의사”는 “자문의사회의 위원”으로 본다. <신설 2017. 3. 1.>

③ 자문의사회의 위원이 해당 심의 안건에 대해 의학적 자문을 한 경우에는 그 안건에 대한 심의에서 제척되며, 스스로 해당 안건의 심의에서 회피할 수 있다. <신설 2017. 3. 1.>

④ 소속기관장은 자문의사회의 위원이 산재근로자에 대한 의학적 심의와 관련하여 직무상 알게 된 정보를 타인에게 제공 또는 누설하거나 목적 이외의 용도로 사용하지 않도록 조치하여야 한다. <신설 2017. 3. 1.>

제32조(해산) 자문의사회의는 심의 안건에 대하여 심의를 완료함과 동시에 해산된다.

제8장 진폐의 요양급여 신청 등

제33조(진폐의 요양급여 신청) 소속기관장은 근로자가 법 제91조의5제1항에 따라 진폐에 대한 요양급여의 신청을 하려는 때에는 별지 제2호서식의 요양급여신청서에 규칙 제33조 각 호에서 정한 서류를 첨부하여 신청하게 하여야 한다.

제34조(분진작업종사경력 확인) ① 규칙 제33조제1호 가목에 따른 분진작업종사경력 확인서는 별지 제16호서식을 말한다.

② 규칙 제33조제1호 나목에서 “공단이 정하는 서류”란 별지 제17호서식의 분진작업종사 사실확인서를 말한다.

③ 소속기관장은 제1항 및 제2항에 따른 분진작업종사경력 등 사실 여부를 확인하여야 한다.

제35조(진폐진단의 실시 등) ① 소속기관장은 시행규칙 제34조에 따라 요양급여 또는 진폐보상연금을 청구한 사람에게 진단일자, 건강진단기관 등을 정하여 별지 제18호서식으로 통지하여야 한다.

② 시행령 제83조의2제2항에 따른 심폐기능장해정도를 판정하기 곤란한 경우라 함은 다음 각 호와 같다

1. 심폐기능검사가 곤란하다는 의학적 소견이 있는 경우

2. 치매, 기관지천식, 뇌․심혈관계 질환 등 기존질환으로 심폐기능검사가 곤란하다는 의학적 소견이 있는 경우

3. 기타 진폐심사회의에서 심폐기능검사 결과로 진폐장해등급 판정이 곤란하다는 의학적 소견이 있는 경우

③ 소속기관장은 법 91조의6제3항에 따라 ｢진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률｣(이하 “진폐근로자보호법”이라 한다.) 제15조에 의한 건강진단기관이 근로자의 흉부엑스선사진 등을 공단본부에 제출 시 같은법 시행규칙 제25조 관련 별지16호서식의 ‘진폐건강진단소견서’에 대하여는 근로자 소속 사업장을 관할하는 소속기관에도 동시에 제출하게 하여야 한다.

④ 제3항에 따른 진폐건강진단소견서를 통보받은 소속기관장은 법 제91조의5제1항 및 2항에 따른 요양급여를 청구한 것으로 본다.

제36조(진폐진단 추가검사 실시) ① 공단은 시행규칙 제34조제1항에 따른 진폐진단결과에 대한 진폐심사회의에서 추가검사가 필요하다고 인정되는 경우에는 필요한 검사를 실시한 후 진폐에 따른 보험급여 지급 여부를 판단하여야 한다.

② 소속기관장은 제1항에 따른 추가검사가 필요하다고 인정되는 경우에는 즉시 건강진단기관에 필요한 검사를 의뢰하고, 검사를 실시한 건강진단 기관은 그 결과를 법 제91조의7에 따른 진폐심사회의에 통보하여야 한다.

제37조(응급진단 절차) 소속기관장은 근로자가 법 제91조의5제2항 단서에 따라 요양급여를 청구한 때에는 규칙 제34조에 따른 진폐진단을 실시하여야 한다. 다만, 해당 근로자가 청구당시 진폐근로자보호법에 따라 건강진단을 받고 있는 경우에는 규칙 제34조에 따른 진폐진단을 실시한 것으로 본다.

제38조(진단수당 지급) ① 법 제91조의6제5항에 따른 진단수당을 지급받고자 하는 사람은 별지 제20호서식의 진단수당청구서를 소속기관에 제출하여야 한다.

② 제1항에도 불구하고 소속기관장은 법 제91조의6제5항에 따른 진단수당을 받을 수 있는 모든 대상자에게 청구자격여부를 확인하여 진단수당을 지급하여야 한다. <개정 2011. 9. 1.>

③ 소속기관장은 진단수당을 지급할 때에는 건강진단기관에서 진단받은 기간 및 지급대상자의 계좌를 확인하여 지급하여야 한다. <신설 2011. 9. 1.>

제39조(진폐판정 및 결과통보 등) ① 진폐심사회의는 규칙 제35조에 따라 건강진단기관으로부터 진폐진단 결과를 통보 받으면 시행령 제83조의2 별표11의2 및 별표11의3에 따라 진폐병형, 진폐합병증, 심폐기능장해 정도에 대하여 심사 하여야 한다.

② 진폐심사회의 위원장은 제1항의 심사에 따른 진폐판정 결과를 이사장에게 보고하여야 하며, 이사장은 진폐판정 결과를 해당 소속기관장에게 통보하여야 한다.

③ 소속기관장은 제2항의 진폐판정결과를 통보받은 때에는 그 결과에 따라 보험급여의 지급 여부를 결정한 후 그 결과를 해당 근로자에게 통지하여야 한다.

제40조(요양급여 지급 대상자에 대한 요양) ①소속기관장은 요양급여의 지급 대상으로 결정된 자에 대하여는 규칙 제39조제1항 별표 2의2와 제2항 별표2의3에 따른 진폐요양 의료기관에서 요양을 하게 하여야 한다.

② 소속기관장은 규칙 제39조제2항 별표 2의3에 따른 요양대상 환자의 상병 상태에 맞는 해당등급 의료기관에서 요양을 하게 하여야 한다.

제41조(평가위원회의 구성 및 운영) ① 법 제91조의9 제4항에 따른 진폐요양의료기관평가위원회(이하 “평가위원회”라 한다)의 위원은 당연직 위원과 외부전문가 위원으로 구성한다. <개정 2015. 5. 1>

② 제1항에 따른 당연직 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다.

1. 고용노동부의 진폐요양 의료기관 관련 업무를 담당하는 5급 이상 일반직 공무원

2. 직업환경연구원장 <개정 2019. 5. 2.>

3. 공단 본부의 진폐업무담당 부서 실· 국장

③ 제1항에 따른 외부전문가 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중에서 이사장이 위촉한다.

1. ｢의료법｣ 제2조제1항에 따른 의사 중 호흡기 분야 내과, 결핵과, 직업환경의학과, 영상의학과 전문의로서 진폐에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람

2. 그 밖에 진폐요양 및 의료기관 평가에 대한 경험과 지식이 풍부한 사람으로서 진폐요양 의료기관의 평가를 위하여 이사장이 필요하다고 인정하는 사람

④ 평가위원회에는 회의의 원활한 진행을 위하여 간사 1명을 두며, 간사는 공단본부의 진폐요양 의료기관 업무를 담당하는 부서장으로 한다.

제41조의2(위원 해촉) 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 때에는 이사장은 그 위원을 해촉할 수 있다.

1. 신체상 또는 정신상의 장애로 직무를 수행할 수 없다고 인정된 경우

2. 직무상의 의무를 위반하거나 직무에 태만한 경우

3. 그 밖에 이사장이 위원으로서 적합하지 아니하다고 인정하는 경우

제41조의3(위원의 제척․회피) ① 제41조에 따른 평가위원회 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 당해 회의에서 제척된다. <개정 2015. 5. 1.>

1. 위원이 의료기관의 이해관계자와 ｢민법｣ 제777조에 따른 친족이거나 친족이었던 경우

2. 위원이 평가대상 의료기관에서 최근 3년 이내 재직하였거나 재직하고 있는 경우

3. 진폐요양 의료기관의 평가사항과 직접적인 이해관계에 있거나 불공정한 평가를 할 우려가 있다고 이사장이 인정한 경우

② 위원이 제1항의 사유에 해당하는 때에는 스스로 평가위원회의 회의에서 회피할 수 있다.

제41조의4(평가위원회의 회의) ① 위원장은 진폐요양 의료기관 평가업무에 대하여 회의가 필요한 경우에 평가위원회를 소집한다.

② 위원장은 평가위원회 회의의 의장이 되며, 회의를 소집하려는 때에는 회의개최 5일 전까지 회의개최 일시․장소 및 안건을 회의에 참석할 위원에게 서면으로 알려야 한다. 다만, 긴급하게 회의를 소집하여야 하는 때에는 회의 개최 전날까지 전화 또는 그 밖의 방법으로 알릴 수 있다. <개정 2015. 5. 1.>

③ 평가위원회의 의결은 재적위원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 하되, 가부동수인 경우에는 위원장이 의결권을 갖는다. <개정 2015. 5. 1.>

제41조의5(수당의 지급) 평가위원회의 회의에 참석한 위원에 대하여는 예산의 범위에서 수당을 지급할 수 있다. 이 경우 필요하면 수당 이외에 공단 ｢여비규정｣에 따른 여비를 지급할 수 있다. <개정 2015. 5. 1.>

제41조의6(비밀의 준수) 평가위원회 위원 및 그 직에 있었던 자는 평가 및 회의와 관련하여 알게 된 직무상 비밀을 누설하여서는 아니 된다. <개정 2015. 5. 1.>

제41조의7(진폐요양 의료기관 평가 결과 공개) ① 이사장은 공단 홈페이지 등에 진폐요양 의료기관 평가 결과를 공개할 수 있다. <신설 2010. 11. 24.>

② 제1항에 따른 공개의 내용 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 평가위원회의 의결을 거쳐 이사장이 정한다. <개정 2015. 5. 1>

제42조(전신해부 시 분진사업장 종사 여부 확인) ① 소속기관장은 법 제91조의11제1항에 따라 전신해부를 의뢰받은 산재보험 의료기관장으로부터 별지 제22호식(분진직력 종사자 대상여부 확인의뢰서)의 요청을 받은 경우에는 사망근로자가 법 제91조의2 및 규칙 제32조에 해당하는지 여부를 확인하여 별지 제23호서식(분진직력 종사자 대상․비대상 통지서)으로 알려주어야 한다.

② 소속기관장은 제1항에 따라 의료기관이 유선 등으로 확인을 요청 시에도 문서로 그 사실 여부를 확인해 주어야 한다.

제42조의2(전신해부에 따른 이송비 지급) ①규칙 제41조제1항제4호에 따른 해부를 위한 이송비용을 유족이 부담한 경우에는 요양비 청구서(별지 제10호서식)에 영수증을 첨부하여 청구하여야 한다. <개정 2011. 9. 1.>

② 제1항에 따른 이송비의 지급은 규칙 제10조에 따른다.

제43조(이황화탄소중독증 판정절차 등) ① 소속기관장은 이황화탄소중독증에 대한 요양급여 신청을 받은 때에는 판정에 필요한 검사를 할 수 있는 산재보험 의료기관에 정밀진단을 의뢰하여야 한다.

② 소속기관장은 제1항에 따른 정밀진단 결과를 통보 받으면 규칙 제43조에 따라 이황화탄소중독증에 걸렸는지 여부를 판정하여 판정결과 및 요양에 관한 결정 내용을 신청인, 보험가입자 및 산재보험 의료기관에 통지하여야 한다.

제9장 진폐심사회의 및 석면심사회의

제44조(진폐심사회의의 구성) <개정 2015. 5. 1.>

① <삭제 2010. 11. 24.>

② <삭제 2010. 11. 24.>

③ 진폐심사회의에는 위원장 1명과 간사 1명을 둔다. 이 경우 간사는 진폐업무를 담당하는 부서장으로 하되, 부득이한 사유로 간사를 할 수 없는 경우에는 차하위 직원 중 부서장이 지정하는 자로 할 수 있다. <개정 2022. 12. 1.>

④ 진폐심사회의의 위원장은 위원 중에서 이사장이 지명하는 자로 한다. 다만, 위원장이 회의 참석이 어려운 경우에는 그 회의에 참석한 위원 중에서 호선하여 위원장을 대신하도록 한다. <개정 2017. 3. 1.>

⑤ 위원장은 진폐심사회의의 회의에 관한 사항을 총괄하고, 심사결과를 이사장에게 통보하여야 한다.

⑥ 이사장은 소속기관장 또는 직업환경의학‧영상의학‧내과 관련 단체에서 진폐심사회의 위원을 추천받을 수 있다. <신설 2020. 12. 29.>

⑦ 이사장은 규칙 제38조제2항에 따라 진폐심사회의 위원을 위촉하는 때에는 다음 각 호의 서류를 제출받아야 한다. <신설 2020. 12. 29.>

1. 별지 제34호서식에 따른 진폐(석면)심사회의 위원 위촉 및 개인정보 수집‧이용 동의서

2. 별지 제35호서식에 따른 진폐(석면)심사회의 위원 청렴서약서

3. 규칙 제38조제2항에 따른 자격을 확인할 수 있는 서류

4. 별지 제36호서식에 따른 직무윤리 사전진단서

제45조(진폐심사회의의 회의) ① 진폐심사회의는 매월 1회 이상 정기적으로 개최하는 것을 원칙으로 하되, 이사장이 필요하다고 인정하는 경우에는 수시로 개최할 수 있다. <개정 2015. 5. 1.>

② 진폐심사회의는 회의를 개최할 때마다 위원장 1명을 포함하여 5명 이상 10명 이하의 위원으로 구성한다.

③ 진폐심사회의의 회의는 대면회의를 원칙으로 하되, 제2항에 따른 구성위원 과반수의 출석으로 개회하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다. 다만, 불가피한 사유가 있을 때에는 서면(영상) 심의로 대신할 수 있다. <개정 2020. 12. 29.>

④ 진폐심사회의의 결과는 별지 제24호서식의 진폐심사회의 심의서에 기재하고 위원의 서명 또는 날인을 받아 보관하여야 한다. <신설 2015. 5. 1., 2018. 12. 12.>

⑤ 이사장은 회의 개최 5일 전까지 회의개최 일시‧장소 및 안건을 회의에 참석할 위원에게 통보하여야 한다. 다만, 긴급하게 회의를 소집하여야 하는 때에는 그러하지 아니하다. <신설 2020. 12. 29.>

제46조(임무) ① 규칙 제38조제4항제4호“그 밖에 진폐의 요양 및 장해심사 등에 관한 사항”이란 다음 각 호와 같다.

1. <삭제 2010. 11. 24.>

2. <삭제 2010. 11. 24.>

3. <삭제 2010. 11. 24.>

4. <삭제 2015. 5. 1.> <개정 2015. 5. 1.>

5. 법 제91조의10에 따른 진폐에 따른 사망 여부 판단에 관한 사항

6. 합병증 등 예방관리 대상 여부에 관한 사항 <신설 2021. 2. 3.>

② 진폐심사회의 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 경우 진폐심사회의 심사에서 제척된다. <신설 2020. 12. 29.>

1. 위원이 해당 심사 대상자의 주치의로서 의학적 자문을 하거나 심사 대상이 된 보험급여 결정 등에 관여한 경우

2. 위원이 해당 심사 대상자와 ｢민법｣ 제777조에 따른 친족이거나 친족이었던 경우

3. 위원이 해당 심사 대상자의 대리인으로서 관여하거나 관여하였던 경우

③ 진폐심사회의 위원은 제2항의 사유에 해당하는 경우 스스로 그 사건의 심사에서 회피하여야 한다. <신설 2020. 12. 29.>

제46조의2(진폐에 따른 사망여부 판단 자문시 고려할 사항) ① 시행령 제83조의3에 따라 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는데 고려하여야 할 사항은 다음 각 호와 같다.

1. 사망의 주요 원인이 진폐 및 그 합병증 등 진폐와 관련된 사유에 의한 것인지 여부

2. 진폐 및 그 합병증 외에 사망의 원인이 될 만한 다른 기존질환에 의한 사망여부

3. 진폐의 병형이 제1형 이상이고, 진폐합병증이 진단된 경우 합병증의 발병 시기, 치료 경과, 치료 기간 등을 고려하여 합병증과 사망과의 상당인과관계 여부

4. 진폐의 병형이 제1형 이상이고,폐기능에 영향을 미치는 다른 질병이 없는 상태에서 심폐기능이 중등도 장해(F2) 이상인지 여부

5. 진폐의 병형이 제1형 이상이고,감염성 폐질환인 폐렴(박테리아, 바이러스, 진균 등) 및 폐농양으로 인한 사망여부

6. 진폐나 그 합병증과 사망과의 사이에 상당인과관계가 있음이 의학적으로 명백히 인정되는지는 여부

제46조의3(석면심사회의) 석면폐증에 걸렸는지 여부, 요양급여 지급 대상 여부 및 장해 정도를 평가하기 위하여 공단에 석면심사회의를 둔다. <신설 2015. 5. 1.>

제46조의4(준용) 석면심사회의의 구성, 회의 등에 관한 사항은 제44조, 제45조, 제46조 및 제57조를 준용한다. 이 경우 “진폐심사회의”는 “석면심사회의”라 한다. <신설 2015. 5. 1., 2020. 12. 29.>

제10장 요양업무처리의 관할

제47조(최초 요양급여 및 진폐의 판정 신청, 결정 등에 관한 업무① 최초의 요양급여 신청 및 진폐에 대한 요양급여 신청에 관한 업무는 근로자가 소속된 사업장을 관할하는 소속기관장(이하 “사업장 관할 소속기관장”이라 한다)이 처리한다. <개정 2015. 5. 1.>

② 법 제91조의6에 따라 진폐판정에 필요한 진단을 받은 근로자에 관한 다음 각 호의 업무는 진폐보상부가 소속된 소속기관장이 처리한다. <신설 2021. 2. 3.>

1. 제36조제2항에 따른 진폐진단 추가검사 의뢰에 관한 업무

2. 제38조에 따른 진단수당 지급에 관한 업무

3. 법 제40조제4항제7호에 따른 이송비 지급에 관한 업무

4. 제39조제3항에 따른 보험급여 지급 여부 결과 통지에 관한 업무

5. 제40조에 따른 요양급여 지급 대상자에 대한 요양 안내에 관한 업무

③ 제10조의3제1항에 따라 근로자의 사업장 정보가 변경된 때에는 해당 최초요양급여 결정에 대한 심사청구, 행정소송 등 후속 조치는 변경 후 사업장 관할 소속기관장이 처리한다. <신설 2015. 5. 1.>

제48조(진료계획의 제출 및 심사 등에 관한 업무) ① 법 제47조에 따른 진료계획에 관한 업무는 해당 산재근로자의 요양을 담당하고 있는 산재보험 의료기관의 소재지를 관할하는 소속기관장(이하 “의료기관 관할 소속기관장”이라 한다)이 처리한다.

② 제1항에도 불구하고 제17조제3항 단서에 따른 진료계획서는 병행진료를 결정한 소속기관장이 처리한다.

제49조(의료기관 변경 요양 신청 및 결정 등에 관한 업무) 의료기관 변경 요양 신청 및 결정 등에 관한 업무는 신청 당시의 의료기관 관할 소속기관장이 처리한다. 다만, 제17조제1항에 따른 병행진료의 경우에는 병행진료를 하게 한 소속기관장이 처리한다.

제50조(추가상병 요양급여의 신청 및 결정 등에 관한 업무) 추가상병 요양급여의 신청 및 결정 등에 관한 업무는 산재근로자가 추가상병 요양급여를 신청할 당시의 의료기관 관할 소속기관장이 처리한다. 다만, 법 제49조제1호로 말미암아 추가상병 요양급여를 신청한 때에는 의료기관 관할 소속기관장 또는 사업장 관할 소속기관장 중 접수받은 소속기관장이 처리한다.

제51조(재요양의 신청 및 결정 등에 관한 업무) 재요양의 신청(재요양을 하기 위한 추가상병 요양급여 신청을 포함한다) 및 결정 등에 관한 업무는 산재근로자가 요양을 종결할 당시의 의료기관 관할 소속기관장 또는 사업장 관할 소속기관장 중에서 접수받은 소속기관장이 처리한다. 다만, 만성폐쇄성폐질환 또는 석면폐증으로 요양급여를 받지 아니하고 장해급여만 받은 산재근로자의 재요양의 신청(재요양을 하기 위한 추가상병 요양급여 신청을 포함한다) 및 결정 등에 관한 업무는 사업장 관할 소속기관장이 처리한다.<개정 2022. 12. 1.>

제52조(요양비의 청구 및 지급결정 등에 관한 업무) ① 제21조제4항제1호 및 제2호에 따른 요양비의 청구 및 지급 결정 등에 관한 업무는 해당 산재근로자의 사업장 관할 소속기관장 또는 요양비를 청구할 당시의 의료기관 관할 소속기관장 중에서 접수받은 소속기관장이 처리한다. 다만, 요양비의 지급 여부를 결정하기 위하여 업무상의 재해 여부에 대한 판단이 필요한 경우에는 사업장 관할 소속기관장이 처리한다.

② 제21조제4항제3호에 따른 요양비의 청구 및 지급결정에 관한 업무는 해당 산재근로자의 추가상병 요양급여 또는 재요양 급여의 지급을 결정한 소속기관장 또는 요양비를 청구할 당시의 의료기관 관할 소속기관장 중에서 접수받은 소속기관장이 처리한다.

③ 제21조제4항제4호에 해당하거나 제1항 및 제2항 이외의 요양비청구서는 요양비를 청구할 당시의 의료기관 관할 소속기관장이 처리한다. 다만, 산재근로자가 요양비를 부담한 의료기관 관할 소속기관장에게 그 요양비를 청구한 때에는 접수받은 소속기관장이 처리한다.

④ 제21조제3항에 따라 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 산재근로자가 부담한 요양비의 청구 및 지급결정에 관한 업무는 다음 각 호에서 정하는 바에 따라 처리한다.

1. 최초의 요양급여의 지급 결정 전에 근로자가 부담한 요양비의 지급 업무는 사업장 관할 소속기관장

2. 추가상병 요양급여 또는 재요양급여의 지급 결정 전에 근로자가 부담한 요양비의 지급 업무는 추가상병 요양급여 또는 재요양급여의 지급을 결정한 소속기관장

3. 제1호 및 제2호를 제외한 요양비의 지급 업무는 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 요양을 하게 한 소속기관장

제53조(요양급여의 지급결정 취소에 관한 업무) 제55조에 따른 요양급여(재요양, 추가상병 요양급여를 포함한다)의 지급 결정의 취소에 관한 업무는 당초에 요양급여의 지급을 결정한 소속기관장이 처리한다.

제54조(소속기관 간의 자료수집 협조) ① 소속기관장은 근로자의 요양급여의 지급 결정에 필요한 자료를 수집하는 경우에 소속기관 간의 관할을 달리하면 자료수집 대상 지역을 관할하는 소속기관장에게 자료의 수집을 요청할 수 있다.

② 제1항에 따라 자료 수집을 요청 받은 소속기관장은 필요한 자료를 수집하여 지체 없이 해당 소속기관장에게 보내야 한다.

③ 소속기관장은 요양급여 등 보험급여의 지급 결정을 위하여 수집한 자료 중 다른 소속기관과 관련된 자료가 있으면 지체 없이 해당 소속기관장에게 그 자료를 보내야 한다.

제11장 보 칙

제55조(요양급여의 지급 결정 취소) ① 소속기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 요양급여의 지급 결정을 취소하여야 한다.

1. 산재근로자가 거짓이나 부정한 방법 또는 부당하게 요양급여를 받은 경우

2. 심사 결정․재심사 결정․소송결과에 따라 요양급여의 지급결정을 취소하여야 하는 경우

3. 국민권익위원회의 시정권고를 수용하기로 결정하여 요양급여의 지급결정을 취소하여야 하는 경우

4. 감사원의 심사결정에 따라 요양급여의 지급결정을 취소하여야 하는 경우

② 소속기관장은 제1항제1호에 따라 요양급여의 지급 결정을 취소하려는 때에는 해당 근로자에게 다음 각 호의 사항을 미리 통지하여야 한다. 이 경우 제4호에 따른 의견제출 기한은 10일 이상 주어야 한다.<개정 2019. 5. 2.>

1. 요양급여 지급 결정을 취소할 자의 성명 및 주소

2. 요양급여 지급 결정 취소의 원인이 되는 사실과 법적 근거

3. 제2호에 대하여 의견을 제출할 수 있다는 내용과 의견을 제출하지 아니하는 경우의 처리방법

4. 의견제출 기한

5. 그 밖에 요양급여의 지급 결정 취소에 관한 사항

③ 소속기관장은 요양급여의 지급 결정을 취소한 때에는 해당 근로자의 요양급여의 지급 결정과 관련이 있는 소속기관장에게 그 사실을 통보하여 필요한 조치를 하도록 하여야 한다.

제56조(유관기관과의 협조) ① 이사장은 요양급여신청서 또는 유족보상․장례비청구서가 접수되면 그 자료를 전자적 방법으로 고용노동부장관에게 보내야 한다. 이 경우 보내는 자료에는 사업장명, 재해일자 및 상병명 등을 포함하여야 한다. <신설 2015. 12. 29.>

② 소속기관장은 지방고용노동관서장 또는 한국산업안전보건공단이 산업재해 예방을 목적으로 요양급여신청서 등 필요한 자료를 적법하게 요청하는 경우에는 신속하게 자료를 제공하여야 한다. <개정 2015. 12. 29.>

③ 소속기관장은 접수된 요양급여신청서 또는 유족보상․장례비청구서상의 질병이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 별지 제26호서식의 유해물질 관련 급성 중독․직업병 사건 보고(통보)에 따라 접수된 날의 다음날까지 이사장에게 보고하고, 관할 지방고용노동관서장 및 한국산업안전보건공단 소속기관장에게도 통보하여야 한다. <신설 2015. 12. 29.>

1. 영 제34조제3항 별표3의 제4호가목․나목(1,2)․다목․라목, 제5호나목, 제6호 다목․라목․자목, 제8호가목, 제11호, 제12호마목의 질병 중 어느 하나에 해당하는 경우 <개정 2018. 12. 12.>

2. 제1호에 해당하지 않는 경우라도 유해요인으로 인한 질병 중 급성 중독사건․직업병 또는 같은 사업장에서 1개월 이내에 같은 질병으로 2명 이상이 신청하는 경우. 다만 뇌혈관질병 또는 심장질병 및 근골격계질병은 제외한다.

④ 소속기관장은 제3항 각 호에 해당하지 않는 경우라도 신청인에게 요양급여신청서를 되돌려 보낸 때에는 그 날이 속하는 달의 다음달 10일까지, 유족보상․장례비청구서를 접수한 때에는 3일 이내에 그 서류의 사본을 지방고용노동관서장에게 보내야 한다. 이 경우 전자적 방법으로 자료를 보낸 경우에는 서류의 사본을 보내지 아니할 수 있다. <개정 2015. 12. 29.>

제57조(해촉) ① 제25조에 따른 자문의사 및 시행규칙 제38조에 따른 진폐심사회의 위원은 임기가 만료되면 당연히 해촉되며, 이사장은 자문의사 또는 진폐심사회의의 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 해촉하여야 한다. <개정 2017. 3. 1.>

1. ｢의료법｣ 등 그 밖의 관계 법령에 따라 면허․자격 정지 또는 면허․자격 취소 처분을 받았거나 금고 이상의 형을 선고 받은 경우 <개정 2017. 3. 1.>

2. 제26조에 따른 임무를 성실하게 수행하지 아니한 경우 <개정 2017. 3. 1.>

3. 그 밖에 개인사정 등으로 직무를 계속할 수 없는 경우

4. 의학적 자문 또는 심사과정에서 얻은 정보를 타인에게 제공 또는 누설하거나 목적 이외의 용도로 사용하는 등 별지 제28호서식의 보안 및 청렴 서약서의 준수사항을 위반한 경우 <개정 2017. 3.1.>

5. 제26조제5항 및 제46조제3항을 위반하여 해당 안건의 자문 및 심사에서 회피할 수 있음에도 불구하고 회피하지 않은 경우 <신설 2020. 12. 29.>

6. 공단 직원에 대하여 「직장 내 괴롭힘 예방 지침」에 따른 직장 내 괴롭힘에 해당하는 행위를 한 경우

〈신설 2021. 12. 30.〉

7. 그 밖에 이사장이 자문의사 또는 위원으로서 적합하지 아니하다고 인정하는 경우

② 소속기관장은 자문의사가 제1항 각 호에 따른 해촉 사유가 있음을 안 날로부터 10일 이내에 이사장에게 해촉 사유 등을 포함하여 해촉을 요청하여야 한다. <신설 2017. 3. 1.>

③ 제1항제1호 및 제2호, 제4호에 따라 해촉된 자문의사 또는 진폐심사회의의 위원은 해촉일로부터 5년간 자문의사 또는 진폐심사회의의 위원으로 위촉할 수 없다. <신설 2017. 3. 1.>

제58조(수당 지급) 이 규정에 따른 자문의사, 자문의사회의 및 진폐심사회의 위원 중 회의에 출석한 위원에 대하여는 예산의 범위 내에서 수당과 여비를 지급할 수 있다.

제59조(요양급여 등의 지급 결정에 관한 기록의 관리 방법 등) 소속기관장은 법령등에 따라 요양급여 등 보험급여의 지급 결정에 관한 사항 등 기록․관리하여야 할 사항에 대하여는 서면 또는 공단의 보험급여의 지급업무를 처리하는 전산시스템으로 기록․관리하여야 한다. <개정 2015. 5. 1.>

제60조(발언내용 등의 비공개) ① 자문의사회의‧진폐심사회의‧석면심사회의에서 위원이 발언한 내용이나 그 밖에 자문의사회의‧진폐심사회의‧석면심사회의 심의에 공정성을 해할 우려가 있다고 인정되는 다음 각 호의 사항은 공개하지 아니한다. <신설 2017. 3. 1., 2020. 12. 29.>

1. 자문의사회의‧진폐심사회의‧석면심사회의에서 발언한 내용 <개정 2020. 12. 29.>

2. 자문의사회의‧진폐심사회의‧석면심사회의 구성위원 및 출석위원의 명단  <개정 2020. 12. 29.>

3. 그 밖에 공개될 경우 자문의사회의‧진폐심사회의‧석면심사회의 심의에 공정성을 해할 우려가 있다고 인정되는 사항 <개정 2020. 12. 29.>

② 소속기관장은 제25조에 따른 자문의사의 의학적 자문소견서 및 제29조에 따른 자문의사회의 위원의 심의소견서, 제45조에 따른 진폐심사회의 심의서, 제46조의3에 따른 석면심사회의 심의서를 공개할 경우에는 해당 자문의사 또는 위원의 인적사항이 공개되지 않도록 하여야 한다. <신설 2017. 3. 1., 2020. 12. 29.>

부 칙

제1조(시행일) 이 규정은 2008년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(요양급여의 지급결정에 관한 경과조치) 이 규정 시행 이전에 이루어진 요양급여의 지급 결정 등에 관한 사항은 이 규정에 따른 것으로 본다.

제3조(전문간병인에 대한 경과조치) 이 규정 시행 이전에 종전의 규정 제29조의2에 따라 공단이 인정한 간병인 전문교육과정을 이수한 자는 이 규정 시행 후 2년까지는 제23조에 따른 요양보호사의 자격을 얻은 자로 본다.

부 칙

이 규정은 2010년 4월 13일부터 시행한다.

부 칙

이 규정은 2010년 7월 5일부터 시행한다.

부 칙

이 규정은 2010년 11월 24일부터 시행한다. 다만, 제40조의 개정 규정은 2013년 1월 1일부터 시행한다.

부 칙

이 규정은 2011년 5월 12일부터 시행한다.

부 칙

이 규정은 2011년 9월 1일부터 시행한다.

부 칙

이 규정은 2012년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제10조제3항의 개정규정은 2012년 3월 1일부터 시행한다.

부 칙

이 규정은 2012년 7월 1일부터 시행한다.

부 칙

이 규정은 2012년 11월 8일부터 시행한다. 다만, 별지 제7호서식은 2013년 1월 1일부터 시행한다.

부 칙

이 규정은 2013년 3월 27일부터 시행한다.

부 칙

이 규정은 2013년 8월 27일부터 시행한다.

부 칙

제1조(시행일) 이 규정은 2015년 5월 1일부터 시행한다.

제2조(대리인 선임 등에 관한 적용례) 제7조의2 및 제7조의3 개정규정은 이 규정 시행일 이후 접수되는 요양급여신청부터 적용한다.

제3조(대리인에 관한 경과조치) 이 규정 시행 당시 신청인이 요양급여와 관련하여 적법하게 선임한 대리인은 이 규정에 따라 선임된 것으로 본다.

부 칙

이 규정은 2016년 1월 1일부터 시행한다.

부 칙

이 규정은 2017년 3월 1일부터 시행한다.

부 칙

이 규정은 2017년 10월 17일부터 시행한다.

부 칙

제1조(시행일) 이 규정은 2018년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(최초 요양급여의 신청 등에 관한 적용례) 제7조 및 제8조 개정규정은 이 규정 시행일 이후 접수되는 요양급여신청부터 적용한다.

부 칙

제1조(시행일) 이 규정은 2018년 3월 1일부터 시행한다.

제2조(진료계획에 관한 적용례) 제16조제1항 단서의 개정규정은 2018년 4월 1일 이후 접수되는 진료계획서부터 적용한다.

부 칙

이 규정은 2018년 7월 17일부터 시행한다.

부 칙

이 규정은 2018년 12월 13일부터 시행한다.

부 칙

이 규정은 2019년 5월 2일부터 시행한다.

부 칙

이 규정은 2019년 8월 26일부터 시행한다.

부 칙

이 규정은 2021년 1월 1일부터 시행한다.

부 칙

이 규정은 2021년 2월 3일부터 시행한다. 다만, 제47조제2항의 개정규정은「직제규정시행세칙」(제58차 개정)의 관련규정의 시행일부터 시행한다.

부 칙

제1조(시행일) 이 규정은 2022년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(재해조사 등에 관한 적용례) 제4조 및 제8조의 개정 규정은 이 규정 시행후 요양급여를 신청하는 경우부터 적용한다.

부 칙

이 규정은 2022년 7월 1일부터 시행한다.

부 칙

이 규정은 2022년 12월 1일부터 시행한다.

[별표] <개정 2019. 8. 12.>

질병별 자료수집 목록(제4조제6항 관련)

대상	자료수집 목록
뇌혈관질환 또는 심장질환	1. 재해발생경위 및 이와 관련된 근로관계 등에 대한 신청인․보험가입자․동료근로자 등의 진술 또는 확인. 다만, 해당사실에 대한 증거자료가 있는 경우는 제외한다. 2. 재해근로자의 직업력(해당 사업장 채용 전 재해 관련 직력 포함)을 확인할 수 있는 자료 3. 진료기록과 의학적 소견 4. 출근부, 업무일지 등 업무내용, 업무량 및 업무시간 등을 확인할 수 있는 자료 5. 직무 스트레스 평가 관련 자료 6. 건강진단결과표 7. 건강보험 진료내역 등 과거병력 자료 8. 일상생활(식습관, 기호, 생활습관 등)에 대한 자료 및 신청인, 관련자의 진술 9. 그 밖의 업무 및 질병 관련 자료
근골격계에 발생한 질병	1. 재해발생경위 및 이와 관련된 근로관계 등에 대한 신청인․보험가입자․동료근로자 등의 진술 또는 확인. 다만, 해당사실에 대한 증거자료가 있는 경우는 제외한다. 2. 재해근로자의 직업력(해당 사업장 채용 전 재해관련 직력 포함)을 확인할 수 있는 자료 3. 진료기록과 의학적 소견 4. 출근부, 업무일지 등 업무내용, 업무량 및 업무시간 등을 확인할 수 있는 자료 5. 업무수행 자세, 동작, 작업방법 등을 확인할 수 있는 자료 6. 유해요인 조사결과 7. 건강보험 진료내역 등 과거병력 자료 8. 작업공정 관련 동영상(사진) 또는 자료 9. 업무관련성 현장조사시트 및 전문가 의견 10. 그 밖의 업무 및 질병 관련 자료
정신질환	1. 재해발생경위 및 이와 관련된 근로관계 등에 대한 신청인․보험가입자․동료근로자 등의 진술 또는 확인. 다만, 해당사실에 대한 증거자료가 있는 경우는 제외한다. 2. 재해근로자의 직업력(해당 사업장 채용 전 재해 관련 직력 포함)을 확인할 수 있는 자료 3. 진료기록과 의학적 소견 및 임상심리검사 결과 4. 출근부, 업무일지 등 업무내용, 업무량 및 업무시간 등을 확인할 수 있는 자료 5. 직무 스트레스 평가 관련 자료 및 직무 외적 스트레스 관련 자료 6. 건강진단결과표 7. 건강보험 진료내역 등 과거병력 자료 8. 일상생활 및 업무수행과 관련하여 정신적 영향을 미칠 수 있는 요인을 파악할 수 있는 자료 9. 그 밖의 업무 및 질병 관련 자료
기타 유해인자․ 화학물질 관련 질병	1. 재해발생경위 및 이와 관련된 근로관계 등에 대한 신청인․보험가입자․동료근로자 등의 진술 또는 확인. 다만, 해당사실에 대한 증거자료가 있는 경우는 제외한다. 2. 재해근로자의 직업력(해당 사업장 채용 전 재해관련 직력 포함)을 확인할 수 있는 자료 3. 진료기록과 의학적 소견 4. 출근부, 업무일지 등 업무내용, 업무량 및 업무시간 등을 확인할 수 있는 자료 5. 업무수행 장소, 취급 물질, 작업공정 등을 확인할 수 있는 자료 6. 유해요인 노출 여부, 노출 정도 및 노출 기간을 확인할 수 있는 자료 7. 유해요인 관련 조사결과 및 작업환경측정결과 8. 건강보험 수진내역 등 과거병력 자료 및 특수건강진단결과 9. 과거 유해물질 취급 내역을 알 수 있는 자료(제품명, 원․부재료 구매내역, 변경이력 등) 10. 사업장내 유사한 유해인자․화학물질 관련 재해가 있었던 경우 해당 자료 11. 그 밖의 업무 및 질병 관련 자료

[별지 제1호서식]

재 해 조 사  서

1. 신청(청구)인 개요

신청인 (청구인)	성 명		주민등록번호	-	재해근로자와의 관 계
	주 소				연락처	(핸드폰)
재 해 근로자	성 명		주민등록번호	-	연락처	(핸드폰)
	주 소
	소속 사업장명				대표자
	소재지				연락처	(핸드폰)

2. 재해조사 내용 등

〇 재해경위

〇 조사내용

〇 의학적 소견

〇 그 밖에 조사한 사항

3. 조사자 의견

4. 첨부서류

.     .     .

조사자 :  직급    성명         (서명 또는 인)

근로복지공단     지역본부(지사)

[별지 제1호의2서식] <개정 2021.12. 30.>

※  고용ㆍ산재보험토탈서비스(https://total.comwel.or.kr)에서 요양급여신청서 진행상황을 확인할 수 있습니다.

받는사람

귀하

□□□□□

산 업 재 해 보 상 보 험

현장조사 참석 안내 통지서

재해자

(신청인)

①신청인명

②재해일자

년월일

③사업장명

④사업장 주소

1. 「산업재해보상보험법」 제41조에 따라 귀하가 신청한 요양급여신청(같은 법 제62조에 따른 유족급여청구를 포함한다)과 관련하여 귀하의 상병이 업무상 재해에 해당하는지 여부를 확인하기 위하여 아래와 같이 조사를 실시할 예정이오니 참석을 희망하는 경우에는 참석할 수 있음을 알려드립니다.

<조사일시 및 장소>

○ 조사 일시 :    .    .    .    00:00

○ 조사 장소 :

2. 만일, 귀하께서 참석하지 않아도 조사는 예정대로 진행됨을 알려드리오니 이점 유의하여 주시기 바랍니다.

(문의: 담당자 ○○○ ☎ 02-   -       )

.

근로복지공단        지역본부(지사)장  □

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)

[별지 제2호서식] <개정 2019. 8. 12.> <개정 2020. 12. 29.> <개정 2021.12. 30.> <개정 2022. 12. 1.>

산업재해보상보험

요양급여신청서

※ 굵은 선 안은 필수 기재사항이므로 반드시 기재해 주시기 바랍니다.                                           (앞 면)

접수일자

접수번호

처리기간

7일

재해자

성 명(외국인은 외국인등록증상 영문명 대문자)

주민등록번호(외국인등록번호)

-

주 소

휴대전화:

전화번호:

재해발생

일    시

년월일시분

채용일자:           년    월    일

출근시간:

퇴근시간:

직 종:

보험가입자

(사업주)와의 관계

사업주여부

[  ] 해당없음

[  ] 실제사업주(동업자포함)    [  ] 하수급사업주

친인척여부

[  ] 해당 없음

[  ] 배우자   [  ]  부모   [  ]  자녀    [  ] 형제자매   [  ] 기타 친인척(             )

[

사업장

및

재해

관련

내용

신청 구분:  [  ] 업무상 사고     [  ] 업무상 질병(진폐․CS2 포함)     [  ] 출퇴근 재해

사업장명

사업주명

연락처(☎)

사업장관리번호

-

-

-

(사업개시번호:                                )

사업장

주소

재해 발생 경위(별지사용 가능)

※ 작성방식: 어디에서(구체적 장소), 무엇을 하기 위해(작업내용, 목적), 무엇을 사용하여(작업도구, 취급물질), 어떻게 하다가(경위, 동작, 움직임), 어떤 이유 때문에 어떻게 재해를 당하였는지 작성하여 주시기 바랍니다.
① 위 재해와 관련하여 교통사고, 음주, 폭행 등의 사유로 경찰서에 신고(접수)된 사실이 있습니까?	[ ] 예 [ ] 아니오
② 위 재해와 관련하여 119 또는 소방서에 구조구급․재난 신고(접수)된 사실이 있습니까?	[ ] 예 [ ] 아니오
③ 위 재해와 관련하여 자동차 보험사에 사고를 신고한 사실이 있습니까?	[ ] 예 [ ] 아니오

목격자가 있는 경우: 성명(              ), 연락처(                    ), 재해자와의 관계(                )

재해 발생 후 현재 요양 중인 의료기관 전에 진료(치료) 받은 의료기관

의료기관명:                                   소재지:

의료기관명:                                   소재지:

< 요양급여신청 의료기관 대행 제출 위임(동의)장 >

본인은 요양급여 신청서를 아래 의료기관이 대행하여 근로복지공단[고용․산재보험토탈서비스(total.comwel.or.kr) 포함]에 제출하는 것을 위임‧동의합니다.

위임하는 자(신청인)

(서명 또는 인)

위임받는 자(의료기관)

(서명 또는 인)

※ 첨부서류: : 산업재해보상보험 요양급여신청 소견서(별지 제3호 서식)

위와 같이 업무상재해 인정 및 요양급여를 신청합니다.

년       월       일

신청인                           (서명 또는 인)

대    리    인                 (서명 또는 인)

(뒷 면)

다른보상

① 본 재해와 동일한 사유로 민법, 기타 법령에 따라 보상 또는 배상금을 수령한 사실이 있습니까?
1. [  ]예     2. [  ]아니오

② 보상 또는 배상금을 수령한 경우 내역(①에서 “예”라고 체크한 경우에만 작성합니다.)

수령일자	수령금액	지급한 자(기관) 또는 지급처	첨부서류
			①합의서②판결문(또는 결정문)③영수증④기타

안내사항

① 산업재해보상보험법 시행규칙 제20조 제2항에 따라 요양급여신청서가 접수되면 보험가입자(사업주)에게 알리고 보험가입자 의견을 확인하여 신청서를 처리합니다.

② 재해경위 등 주요 사항을 사실과 달리 기재하여 보험급여를 지급받은 경우에는「산업재해보상보험법」제84조에 따라 부당이득 징수 등의 불이익 처분을 받게 되오니 사실대로 구체적으로 기재하셔야 합니다.

③ 사업장관리번호는 근로복지공단 홈페이지(http://www.comwel.or.kr)에서 사업장명 등으로 검색할 수 있으며, 확인이 어려운 경우 가까운 공단 또는 콜센터(1588-0075)에 문의(전화, 방문)하여 도움을 받을 수 있습니다.

④ 요양급여신청서의 진행 상황은 고용․산재보험 토탈서비스(https://total.comwel.or.kr)에서 회원가입 또는 휴대폰 인증 후 직접 조회할 수 있습니다.

⑤ 개인정보 수집․이용․조회는「산업재해보상보험법」 및 같은 법 시행령에 따라 별도의 동의 절차가 필요 없으며, 「산업재해보상보험법」제36조 및 같은 법 시행령 제21조에 따른 보험급여 결정에 관한 통지는 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의와 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

⑥ 신청인이 대리인을 선임한 경우 대리인은「대리인 선임 신고서」, 가해자가 있는 경우 「제3자의 행위에 따른 재해발생신고서」를 제출하여야 합니다.

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의

□ 귀하가 요양급여를 신청한 상병의 업무상 재해 여부 결정에 참고하기 위하여 귀하의 소중한 건강정보를 이용하고자 하니 아래의 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

[필수] 업무상 재해 결정을 위한 국민건강보험 민감정보 수집‧이용 동의

□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 동의에 거부하더라도 공단은「산업재해보상보험법」에 근거하여 법령이 정하는 범위 내에서 건강검진기록, 진료내역 및 건강보험 가입이력에 대한 정보 수집이 가능함을 알려드립니다.

이용 목적	이용 항목	이용기간
업무상 재해 여부 결정	건강검진기록	10년

□ 공단의 부가서비스 홍보와 고객만족 향상을 위한 안내 및 조사 목적으로 귀하의 소중한 개인정보를 이용하고자 하니 아래의 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

[선택] 부가서비스 제공을 위한 개인정보 수집․이용 동의

□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 동의에 거부하더라도 산재보험 요양급여 신청 및 보험급여 청구에 대한 불이익은 발생하지 않으나, 동의 거부 시 홍보자료 및 홍보물품 수령에 제한을 받으실 수 있습니다.

이용 목적	이용 항목	이용기간
공단서비스 안내 및 홍보 (문자, 전자우편, 감사편지)	성명, 연락처(일반전화, 휴대전화, 전자우편, 주소), 의료기관명	5년

□ 공단 및 공단과 계약된 수탁기관의 사회심리재활 및 직업재활서비스 제공을 목적으로 귀하의 소중한 개인정보를 이용 및 제3자 제공을 위해 아래의 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

[선택] 재활서비스 제공을 위한 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의

□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 공단 또는 공단과 계약된 수탁기관의 사회심리재활 및 직업재활서비스에 대한 안내 및 서비스를 제공받지 못할 수 있습니다.

이용 목적	이용 항목	이용기간
-사회심리재활(심리상담, 재활스포츠, 멘토링․ 희망찾기․사회적응․가족화합프로그램) -직업재활(원직복귀지원, 직업훈련, 재취업)	성명, 연락처(일반전화, 휴대전화, 전자우편, 주소), 의료기관명	3년

□ 공단 및 공단이 지정한 직장복귀지원 의료기관을 통한 재활상담, 직업복귀 소견서 제공 등 직장복귀 지원 목적으로 귀하의 민감정보·
개인정보의 이용 및 제3자(직장복귀지원 의료기관, 소속 사업주) 제공에 대하여 아래 내용을 읽고 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

[선택] 원직장 복귀를 위한 「사업주 직장복귀계획서 제출제도」참여 및 서비스
이용을 위한 민감정보․개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의

□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 귀하는 민감정보․개인정보 이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 위 동의에 거부하더라도 산재보험 요양급여 신청 및 보험급여 청구에 대한 불이익은 발생하지 않으나, 동의 거부 시 재활상담, 직업복귀소견서 제공 등 직장복귀 지원이 제한될 수 있습니다.

이용 목적	이용 항목	이용기간
- 직장복귀계획서 제출 제도 ·직장복귀 지원 안내·재활상담 ·직장복귀계획 이행을 위해 사업주에게 산재승인정보제공	•성명, 연락처(일반전화, 휴대전화) •산재승인정보(의료기관명, 상병명, 요양기간, 장해등급, 수술여부), 직업복귀소견서	3년

성명                     (서명 또는 인)

근로복지공단         지역본부(지사)장 귀하

[별지 제3호서식] <개정 2019. 8. 12., 2020. 12. 29.>

※ 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

(앞 면)

산업재해보상보험 요양급여신청 소견서

① 성명(외국인은 영문명)

② 주민등록번호(외국인등록번호)

③ 재해일자

-

년월일

④ 재해 후 최초 진료개시

년    월    일 (   :   )

[  ] 본원  [  ] 타 의료기관(                            )

⑤ 본원에 최초 도착일시

년    월    일 (   :   )

⑥ 내원방법

[  ] 도보   [  ] 구급차   [  ] 구급차외 차량   [  ] 기타(                                   )

⑦ 재해자가 의료기관에 진술한 재해경위

⑧ 재해로 인한 최초 증상

(환자가 진술하는 대로)

년    월    일  (   :   ) 최초 발생

⑨ 재해 당시 의식소실 ([  ] 유  [  ] 무)

증상의 내용

⑩ 현재 환자가 호소하는 증상

(환자의 표현대로)

⑪ 상병상태에 대한 종합소견

(주요 이학적･도수 검사 등)

※ 상세 소견은 별지 사용 가능

⑫ 주요검사

[  ]X-Ray      [  ]CT       [  ]MRI        [  ]MRA          [  ]심장혈관조영술    [  ]Bone scan     [  ]PET

[  ]초음파     [  ]내시경    [  ]관절경     [  ]근(신경)전도   [  ]폐기능            [  ]조직           [  ]적외선체열

[  ]정신상태   [  ]심리학적  [  ]기타·특이사항(                                                                )

※ 주요소견 기재 또는 결과지 첨부

⑬ 기존(기초)질환

고혈압([  ] 유 [  ] 무)   혈압약([  ] 미복용 [  ] 부정기복용 [  ] 정기복용) 고지혈증([  ] 유 [  ] 무)  상병관련 가족력([  ] 유 [  ] 무)

당뇨([  ] 유 [  ] 무) 당뇨치료([  ] 미복용 [  ] 약물복용   [  ] 인슐린)       결핵([  ] 유 [  ] 무)              간염([  ] 유 [  ] 무)

[  ] 기타·특이사항(                                                                                                  )

재해 전 본원에서 유사상병으로 치료를 받은 사실 여부

[  ] 유  [  ] 무

기타·특이사항(일시․시술명․부위․의료기관)

⑭ 상병명과 상병코드

상해코드

주/부/파생

상병코드(KCD기준)

세부상병명(확정진단 병명)

(상해코드) 두부(뇌/두개골/두피), 눈, 귀(내/외부), 안면부, 목, 팔, 손/손가락, 가슴/등. 허리, 엉덩이, 다리, 발/발가락, 복합부위, 순환기관, 호흡기관, 소화기관, 비뇨/생식기관, 신경계통, 복부, 전신, 기타 중에서 상병코드별 하나씩 기재

(주/부/파생) 주상병은 한국표준질병사인분류 지침서에 따라 주된 병태에 해당하는 하나의 상병코드에 대해서만 가능

(상병코드) 확진(최종) 진단명이 한국표준질병사인분류표상 속하는 최하위 코드로 코딩하여야 하고, 병태의 외인을 설명하는 부연코드(대분류 코드가 V, Y, Z인 것)는 산재보험에서는 사용하지 않으므로 상병의 병태에 해당하는 코드로 코딩

(오류예시) 하나의 상병으로 코딩할 수 없는 여러 상병을 하나로 표시하는 것, 질병 또는 손상에 의한 상병인지를 확인하지 않고 한국표준질병사인분류상 대분류 M코드를 손상으로(또는 S코드를 질병으로) 코딩

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

(뒷 면)
⑮ 입원	예상기간		년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 주)
	사 유		[ ]수술 [ ]의식장애 [ ]외․기기고정 [ ]석고붕대고정 [ ]절대안정 [ ]안정 및 보호 [ ]이동불가 [ ]기타
⑯ 통원	예상기간		년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 주)
	사 유
	취업치료 여부(근무 병행치료)		※ 취업치료(근무 병행치료)는 치료받으면서 근무가 가능한 상태를 말함(의학적 판단)
			[ ] 취업치료가능 [ ] 취업치료 불가능 : 향후 ( )개월 후 가능성 재판단
⑰ 수술	수술여부		[ ] 없음 [ ] 있음			수술명
	수술(예정)일		년 월 일			수술의료기관		[ ] 본원 [ ] 타원( )
⑱ 계속 동반 치료가 필요한 기존질환명
⑲ 집중재활치료의 필요 구분			(※재활인증의료기관에서 제공하는 전문재활치료로서 발병일 또는 수술일로부터 ㉮6개월 이내의 뇌혈관, ㉯3개월 이내의 척추․견관절․주관절․완관절․수부․고관절․슬관절․족관절․족부질환자, ㉰해당기간 도과했으나 재활치료 효과가 기대되는 사람에게 제공, 단, 염좌, 타박상 등 경미한 상병은 제외)
			[ ] 일정기간 집중재활치료 곤란 [ ] 집중재활치료 필요(또는 예정) [ ] 상태 악화 또는 수술 예정				[ ] 3개월 이내 치유 또는 13급 이하의 장해 예상 [ ] 집중재활치료 질환자 아님 [ ] 집중재활치료 불필요( )
협진, 병행진료가 필요한 진료과목										심리상담 필요 (개인별 심리상담 지원)	[ ] 필요
의료기관 변경	변경할 의료기관명: 소재지: 의료기관 변경사유: ※의료기관 변경이란 생활근거지 또는 전문적 치료 등을 위해 현재 요양 중인 의료기관에서 다른 의료기관으로 변경하는 것을 말합니다.
	의료기관 변경(예정)일자			년 월 일
<첨부서류>			1. 신청 상병을 확인할 수 있는 각종 검사자료 및 결과지 각1부. 2. 절단, 화상, 좌멸창, 욕창은 환부 칼라사진 3. 정신질환의 경우 진단의 근거를 의학적으로 입증할 수 있는 응급진료 또는 초진기록지 등 의무기록 및 각종 검사 결과지 각1부.(뇌영상 검사, 뇌파 검사, 심전도 검사, 정신상태 검사, 심리학적 검사, 갑상선 기능검사 등)
위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일
의료기관 주소: 전화번호: 팩스번호: 의료기관명: (서명 또는 인)									■ 산재관리의사 여부: [ ]산재관리의사 [ ]해당없음 의사면허번호: 호 전문과목: (전문의: 호) 성 명: (서명 또는 인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
자문의사 소견
년 월 일 자문의사명 (서명 또는 인)
(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

[별지 제3호의2서식] <개정 2019. 8. 12.>

※ 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 업무상질병 전문소견서(뇌심혈관계 질병)

① 성명(외국인은 영문명)

② 주민등록번호(외국인등록번호)

③ 재해일자

-

년월일

①

기본정보

상병명

주/부/파생

상병코드

세부 상병명(확정진단 병명)

※ 세부상병명(확정진단 병명)

현병력

가족력

상병관련 가족력([  ] 유 [  ] 무)

가족력 및 특이사항(                                                                           )

과거병력

고혈압([  ] 유 [  ] 무)  당뇨([  ] 유 [  ] 무)  이상지질혈증([  ] 유 [  ] 무)  협심증([  ] 유 [  ] 무)

심근경색([  ] 유 [  ] 무)  뇌졸증([  ] 유 [  ] 무)  기타(                                            )

※ 진단연도:

치료현황

※ 신청상병과 관련된 병력 기술

현재

복용중인 약

흡연력

흡연([  ] 유 [  ] 무)       흡연기간    년     월

※ 흡연자의 경우 pack-year기록

음주력

1회 (      )잔,        1주(         )회

운동

종류 (              ),  1주(         )회

② 의무기록 확인

구급기록

※ 119 신고내역

최초 목격자 진술 등

목격자 종류

[  ] 사업주 [  ] 관리자 [  ] 동료근로자 [  ] 기타 (            )

진술 내용

응급실 소견

※ 최초(응급실 등) 내원 소견

최초 검사 소견

vital (                                       ),    EKG (                                        ),

CT/MRI (                                                                                      ),

초음파(                                                                                        ),

기타 주요 검사 소견 (                                                                          )

최초 내원시

impression

치료경과

최종진단

최초증상발현

시점ㆍ증상 양상

※ 전구 증상 등을 고려하여 최초 증상 발현 시점 및 증상 양상 기술

진단과 관련한

핵심 검사소견

기초질환의 치료 경과

※ 기초 질환(고혈압, 당뇨 등)의 치료 상태 및 관리상태

※ 기존 질환의 치료 상태 및 관리상태

<첨부서류>

1. 신청 상병을 확인할 수 있는 각종 검사자료 및 결과지 각1부.

2. 진단의 근거를 의학적으로 입증할 수 있는 응급진료 또는 초진기록지 등 의무기록 및 각종 검사 결과지 각1부.

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

년     월     일

의료기관 주소:

전화번호:

팩스번호:

의료기관명:                             (서명 또는 인)

■ 산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:               호

전문과목:               (전문의:           호)

성    명:                    (서명 또는 인)

근로복지공단     지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

[별지 제3호의3서식] <개정 2019. 8. 12.>

※ 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

(앞 면)

산업재해보상보험 업무상질병 전문소견서(근골격계 질병)

([    ]허리부위              [   ]어깨부위)

① 성명(외국인은 영문명)

② 주민등록번호(외국인등록번호)

③ 재해일자

-

년월일

④

기본정보

상병명

주/부/파생

상병코드

세부 상병명(확정진단 병명)

※ 세부상병명(확정진단 병명)

어깨 부위

[  ] 해당 ([  ] 왼쪽      [  ] 오른쪽)         [  ] 비해당

사고동반 여부

[  ] 해당 (         년       월       일)    [  ] 비해당

진단일

년     월     일

현병력

과거병력 및 사고이력

※ 근골격질환의 과거병력, 어깨부위 신청한 경우 상지부위 사고이력(교통사고 포함) 기술

취미활동

※ 취미활동의 내용과 빈도 기술

⑤

영상의학소견

허리부위

검사방법

[  ] CT          [  ]  MRI          [  ] CT, MRI 모두 실시

검사일:      년           월          일

[  ] L1-2

추간판

[  ] 정상      [  ] 팽윤        [  ] 돌출        [  ] 탈출 및 파열

신경근 압박

[  ] 없음      [  ] 약간 있음   [  ] 명확함

급성 탈출 소견

[  ] 없음      [  ] 약간 있음   [  ] 명확함

기타소견

※ 추간판 외의 소견 기술(척추분리증, 협착증, 척추체 전위증 등)

[  ] L2-3

추간판

[  ] 정상      [  ] 팽윤        [  ] 돌출        [  ] 탈출 및 파열

신경근 압박

[  ] 없음      [  ] 약간 있음   [  ] 명확함

급성 탈출 소견

[  ] 없음      [  ] 약간 있음   [  ] 명확함

기타소견

※ 추간판 외의 소견 기술(척추분리증, 협착증, 척추체 전위증 등)

[  ] L3-4

추간판

[  ] 정상      [  ] 팽윤        [  ] 돌출        [  ] 탈출 및 파열

신경근 압박

[  ] 없음      [  ] 약간 있음   [  ] 명확함

급성 탈출 소견

[  ] 없음      [  ] 약간 있음   [  ] 명확함

기타소견

※ 추간판 외의 소견 기술(척추분리증, 협착증, 척추체 전위증 등)

[  ] L4-5

추간판

[  ] 정상      [  ] 팽윤        [  ] 돌출        [  ] 탈출 및 파열

신경근 압박

[  ] 없음      [  ] 약간 있음   [  ] 명확함

급성 탈출 소견

[  ] 없음      [  ] 약간 있음   [  ] 명확함

기타소견

※ 추간판 외의 소견 기술(척추분리증, 협착증, 척추체 전위증 등)

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

(뒷 면)
⑤ 영상의학소견	허리부위	[ ] L5-S1		추간판	[ ] 정상 [ ] 팽윤 [ ] 돌출 [ ] 탈출 및 파열
				신경근 압박	[ ] 없음 [ ] 약간 있음 [ ] 명확함
				급성 탈출 소견	[ ] 없음 [ ] 약간 있음 [ ] 명확함
				기타소견	※ 추간판 외의 소견 기술(척추분리증, 협착증, 척추체 전위증 등)
	어깨부위	검사방법		[ ] 초음파 [ ] MRI [ ] 초음파, MRI 모두 실시 검사일: 년 월 일
		[ ] 극상근		힘줄	[ ] 정상 [ ] 힘줄염 [ ] 부분파열 [ ] 완전파열
				근육 위축	[ ] 없음 [ ] 약간 위축 [ ] 상당히 위축
		[ ] 극하근		힘줄	[ ] 정상 [ ] 힘줄염 [ ] 부분파열 [ ] 완전파열
				근육 위축	[ ] 없음 [ ] 약간 위축 [ ] 상당히 위축
		[ ] 견갑하근		힘줄	[ ] 정상 [ ] 힘줄염 [ ] 부분파열 [ ] 완전파열
				근육 위축	[ ] 없음 [ ] 약간 위축 [ ] 상당히 위축
		기타소견		※ 회전근개 외의 소견 기술(이두근, 관절와순병변 등)
⑥ 수술		수술여부		[ ] 미실시 [ ] 실시		소견	※ 수술명과 수술시 관찰된 소견을 간략하게 기술
		수술일자		년 월 일
<첨부서류>			1. 신청 상병을 확인할 수 있는 각종 검사자료 및 결과지 각1부. 2. 진단의 근거를 의학적으로 입증할 수 있는 응급진료 또는 초진기록지 등 의무기록 및 각종 검사 결과지 각1부.
위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일
의료기관 주소: 전화번호: 팩스번호: 의료기관명: (서명 또는 인)								■ 산재관리의사 여부: [ ]산재관리의사 [ ]해당없음 의사면허번호: 호 전문과목: (전문의: 호) 성 명: (서명 또는 인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

[별지 제4호서식] <개정 2019. 8. 12., 2020. 12. 29., 2021.12. 30.>

<사업주의 산업재해 보고 의무>

□ 사업주는 사망자 또는 3일이상의 휴업재해를 필요로 하는 부상을 입거나 질병에 걸린 자가 발생한 때에는 산업재해가 발생한 날부터 1개월 이내에 산업재해조사표를 작성해 관할 지방고용노동관서에 제출해야 합니다.

※ 전자 신고: 고용노동부 홈페이지(www.moel.go.kr)＞민원마당＞민원신청＞서식민원＞산업재해조사표＞신청

□ 또한 사망자가 1인 이상 발생하거나 3개월 이상 치료를 요하는 부상자가 동시에 2인 이상 발생한 중대재해가 발생한 때는 지체 없이 보고해야 합니다.

받는사람                    귀하

주    소

□□□□□

산 업 재 해 보 상 보 험

요양급여(유족급여‧장례비)신청 사실 통지서

①재해자 성명

②주민등록번호

③재해자 주소

④재해발생일

⑤사업장관리번호

⑥사업개시번호

⑦사업장명

⑧사업장 주소

⑨사업주 성명

사실통지

내용

1. 귀사업장 소속 근로자         은(는)        년    월    일 업무상의 재해가 발생하였다고 아래와 같이 요양급여신청을 하였습니다.

<접수일> 0000년  00월  00일

<의료기관명>000

<신청상병> 000(주상병)

<재해발생경위>000

2. 요양급여 신청에 대하여 의견이 있는 경우에는 산재보험법 제117조에 따라 사업장 출입 조사할 때 구두 또는 서면으로, 공단 재해조사 담당자에게 전화로 의견을 제출하거나 뒷면의 보험가입자 의견서를 활용하여 의견을 제출하실 수 있습니다.

3. 우리 공단에서는 신청인 진술, 보험가입자 의견, 관계 행정기관 또는 유관기관으로부터 취득한 정보 등을 바탕으로 사실관계를 조사하여 업무상의 재해 여부를 판단하고 있음을 알려드립니다.

※ 보험가입자 의견과 별도로 평균임금 산정을 위해 「근로계약서, 출근부·임금대장(4개월,) 상여금대장(1년치)」등은 반드시 제출하여 주시기 바랍니다.

※ 이 통지서를 받기 이전 전화 또는 서면 등으로 공단에 의견을 제출한 경우에는 뒷면의 보험가입자 의견서는 제출할 필요가 없습니다.

※ 민원서류 진행 상세조회는 고용산재보험 토탈서비스(https://total.comwel.or.kr)에서 회원가입 후 직접 조회가 가능합니다.

(문의: 담당자 ○○○ ☎ 02- -  FAX 000-000-0000  전자우편: ******@comwel.or.kr)

근로복지공단        지역본부(지사)장  □

[별지 제4호의2서식] <개정 2019. 8. 12., 2021. 12. 30., 2022. 6. 9.>

보험가입자 의견서

재해자 성명

주민등록번호

재해발생일

보험가입자

의견서

(※ 별지

사용 가능)

1. 신청인과 관련하여 아래사항을 구체적으로 기재해 주세요.

채용일자: 년 월 일				국 적:		직 종:
출근시간:				퇴근시간:		작업개시시간:
종사상 지위: [ ] 상용 [ ] 임시 [ ] 일용						고용형태: [ ] 정규직 [ ] 비정규직
보험가입자 (사업주)와의 관계	사업주여부		[ ] 해당없음
			[ ] 실제사업주(동업자포함) [ ] 하수급사업주
	친인척여부		[ ] 해당 없음
			[ ] 배우자 [ ] 부모 [ ] 자녀 [ ] 형제자매 [ ] 기타 친인척( )
담당업무					임금 (월급,일급,시간급 등)
재해발생 이후 근무이력

2. 재해사실 또는 발병사실에 대한 의견(별지 사용 가능)

(※ 예시: 소속 근로자 ○○○의 요양급여신청서상 재해경위에 대하여 인정합니다.)

(※ 예시: 소속 근로자 ○○○의 요양급여신청서상 재해경위에 대하여 ****한 사유로 불인정합니다.)

3. 업무상질병판정위원회 심의대상에 대한 진행사항 등 안내

(※ 업무상질병판정위원회 심의대상인 경우 심의절차, 진행사항, 심의회의 일자 등 안내를 위하여 사업주 또는 사업장 담당자 휴대폰 번호 확인이 반드시 필요합니다. 만일, 휴대폰 번호가 확인되지 않거나, 정보사용에 동의하지 않는 경우 심의절차 등 안내가 제한될 수 있습니다.)

개인정보 이용목적	이용항목/이용기간	사업주(또는 사업장 담당자)	통지 받을 휴대폰 번호
업무상질병판정위원회 심의절차 등 통지	성명, 휴대폰번호/ 업무상 질병 여부 결정일부터 10년

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

사업의명칭 :

소  재  지 :

사  업  주 :                   (서명 또는 인)

전 화 번호 :

휴  대  폰 :                  E-mail :

근로복지공단         지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)

[별지 제4호의3서식] <개정 2020. 12. 29., 2021. 12. 30.>

(앞 면)

※ 고용ㆍ산재보험토탈서비스(https://total.comwel.or.kr)에서

요양급여신청서 진행상황을 확인할 수 있습니다.

받는사람                    귀하

주    소

□□□□□

산 업 재 해 보 상 보 험

보험가입자 의견 통지서

재해자

(신청인)

①신청인명

②재해일자

년월일

③사업장명

④사업장 주소

「산업재해보상보험법 시행규칙」 제20조제2항에 따라 귀하의 요양급여신청(유족급여‧장례비)에 대하여 보험가입자 의견이 붙임과 같이 제출되었음을 알려드립니다.

붙임  1. 보험가입자 의견서

2. 보험가입자가 제출한 자료 사본

근로복지공단        지역본부(지사)장  □

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)

(뒷 면) <삭제 2021. 12. 30.>

[별지 제5호서식] <개정 2019. 8. 12., 2021. 12. 30.>

※ 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 의료기관 변경요양 신청서

접수일자

접수번호

처리기한

7일

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 주소

(연락처)

⑤ 의료기관 변경요양 사유

해당란에  [✔]표)

〔   〕수술 또는 전문적인 치료를 위한 의료기관 변경

〔   〕생활근거지에서 요양하기 위하여 의료기관 변경(집중재활치료 목적 제외)

※ 현재 주소지와 다른 생활근거지 소재 의료기관으로 변경하는 경우 그 사유 작성

〔   〕상급종합병원에서 전문적인 치료 후 의료기관 변경

〔   〕집중재활치료를 목적으로 의료기관 변경(재활인증의료기관으로 변경)

〔   〕작업능력강화훈련을 목적으로 의료기관 변경(직장복귀지원 의료기관으로 변경)

〔   〕기타 (                                                                        )

⑥ 변경 요양할

의료기관

의료기관명

소재지

의료기관 변경 요양 (예정)일자

년        월        일

<구비서류>

- 의료기관 변경 요양 소견서

(특별진찰 결과 전문적인 재활치료가 필요하여 근로복지공단 소속병원, 재활인증의료기관 또는 직장복귀지원 의료기관으로 변경하거나, 생활근거지에서 요양하기 위하여 의료기관 변경 하는 경우 소견서 생략 가능)

위와 같이 신청합니다.

년        월       일

신 청 인:                      (서명 또는 인)          전화번호:                     휴대전화:

대 리 인:                      (서명 또는 인)          전화번호:                     휴대전화:

< 의료기관 변경 요양 신청서 대행 제출 위임(동의) >

본인은 의료기관 변경 요양 신청서를 아래 의료기관이 대행하여 근로복지공단[고용․산재보험토탈서비스(total.comwel.or.kr) 포함]에 제출하는 것을 위임‧동의합니다.

년     월     일

위임하는 자                   (서명 또는 인)         위임받는 자                        (서명 또는 인)

< 의료기관 의료기관 변경에 따른 개인정보 제공 동의서 >

체계적이고 연속적인 치료를 위하여 의료기관 변경 요양할 의료기관에 고객님의 소중한 개인정보를 제공하고자 하오니, 아래의 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 제공 내역

제공 목적	제공 항목	제공받는 자	보유기간
진료정보 연계를 통한 일관된 의료정보의 제공	성명, 주소, 연락처, 재해경위, 재해일자, 요양기간, 요양사유, 의료기관 변경 요양소견서, 수술 및 검사내역, 처방내역 등 진료정보	근로복지공단에서 진찰 의뢰 또는 요양을 인정한 의료기관	요양기간에만 제공

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 위 동의에 거부하더라도 의료기관 변경 및 진료제한의 불이익은 발생하지 않으나, 동의 거부 시 진료정보 연계가 불가하여 체계적인 진료서비스에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의하십니까? ( [  ] 예,   [  ] 아니오 )

년       월       일        성명                     (서명 또는 인)

※ 개인정보 수집․이용․조회는「산업재해보상보험법」 및 같은 법 시행령에 따라 별도의 동의 절차가 필요 없으며, 「산업재해보상보험법」제36조 및 같은 법 시행령 제21조에 따른 보험급여 결정에 관한 통지는 동 개인정보 이용 동의서와는 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

근로복지공단       지역본부(지사)장 귀중

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

[별지 제6호서식] <개정 2018. 7. 17., 2019. 5. 2., 2021.12. 30.>

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔]하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 의료기관 변경 요양 소견서

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 승인 상병명

주/부/파생

상병코드

세부 상병명(확정진단 병명)

⑤ 협진․병행진료가 필요한

진료과목 및 소견

⑥ 최초내원 당시 상병상태

및 주요 증상

⑦ 현재(최종) 상병상태 및

주요 증상

⑧ 수술 내역

(※최근 수술부터

작성합니다)

수술일자

수술코드명

수술명

년    월     일

년    월     일

⑨ 최근 주요 약물

처방내역

(※최근 처방부터 작성합니다)

처방일자

처방약품명

1일 처방량

투여일수

년    월     일

년    월     일

년    월     일

년    월     일

⑩  검사

내역

(※최근 검사부터 작성합니다)

구분

검사일자

검사코드

검사항목

검사결과

검체

검사

년   월   일

년   월   일

년   월   일

병리

검사

년   월   일

년   월   일

년   월   일

영상

검사

년   월   일

년   월   일

기능

검사

년   월   일

년   월   일

년   월   일

⑪ 입원/통원 주요

진료내용 요약

⑫ 기타 주의사항

(알러지, 부작용 등)

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.                    년        월       일

의료기관명:

전화번호:

주소:

의료기관장명:                       (서명 또는 인)

주치의

■ 산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:                  호

전문과목:                    (전문의:             호)

성    명:                    (서명 또는 인)

근로복지공단      지역본부(지사)장 귀중

자문의사 소견

년       월       일         자문의사명                   (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제7호서식]  <개정 2018. 7.17., 2019. 5. 2., 2020. 12. 29., 2021.12. 30.>

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

(앞 면)

산업재해보상보험 진료계획서

( [ ]1회차  [ ]2회차  [ ]3회차 이상 [ ]집중재활치료 )

접수일자

접수번호

처리기한

7일

1. 일반사항 및 주요검사

① 성명

② 주민등록번호(외국인등록번호)

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 주소

⑤ 재요양시작일자

년

월

일

⑥ 재요양 사유(재요양중인 경우)

⑦ 상병명과 상병코드(※주/부/파생은 주상병, 부상병, 파생상병을 의미하며, 상병코드는 한국표준질병사인분류에 따라 작성합니다.)

주/부/파생

상병코드

(재요양)상병명

치료중인

상병

집중재활치료대상상병

주/부/파생

상병코드

(재요양)상병명

치료중인

상병

집중재활치료대상상병

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

⑧ 주요

검사

(모두

표시)

검사일자(가장최근일)

[  ]  없음             [  ]   X-ray     [  ]  MRI           [  ]  CT            [  ]  초음파      [  ]  관절경

[  ]  근전도․신경전도 [  ]  Bone scan [  ] 적외선체열검사 [  ]  정신상태검사  [  ]  심리학적검사

[  ]  기타(                                                                             )

년   월   일

[  ]  관절 운동범위 검사※골절 등으로 관절에 운동 제한이 있는 경우 반드시 재해일부터 3개월 이내, 이후 3개월 단위로 평가하여 결과를 제출해야 함

평가일자(가장 최근일)	평가부위	ROM 평가방법(수동/능동)	평가결과(총 관절운동범위)
년 월 일	[ ] 손가락	[ ] 능동 [ ] 수동 (사유: )
	[ ] 팔	[ ] 능동 [ ] 수동 (사유: )
	[ ] 발가락	[ ] 능동 [ ] 수동 (사유: )
	[ ] 다리	[ ] 능동 [ ] 수동 (사유: )

⑨ 주요검사 결과 요약

2. 진료계획

※ 원칙적으로 3개월 단위로 제출(진폐, 이황화탄소중독증, 중추신경계통의 마비로 중증요양상태등급에 해당되는 신체 기능마비를 초래하는 부상․질병, 직업성 암은 1년 단위)하여야 하며, 심사결과에 따라 요양기간, 입․통원 등이 변경될 수 있으므로 반드시 처리결과를 확인하시기 바랍니다.

입원

예상기간

년    월    일   ∼      년    월    일 (    주)

사   유

[ ] 안정 및 보호   [ ] 견인장치      [ ] 석고붕대        [ ] 외․기기고정   [ ] 집중재활치료     [ ] 재활치료

[ ] 이동불가       [ ] 절대안정      [ ] 의식장애        [ ] 시범수가       [ ]기타(                                 )

②

통원

․

재가

예상기간

년    월    일   ∼      년    월    일 (    주)

사   유

[ ] 약물치료      [ ] 창상치료      [ ] 물리치료        [ ] 기기고정       [ ] 집중재활치료     [ ] 재활치료

[ ] 정신치료      [ ] 작업치료      [ ] 시범수가        [ ] 직업훈련과 직업재활프로그램 병행    [ ]기타(           )

현재 취업 여부

[ ] 취업 중       [ ] 미취업

취업치료 가능 여부

[ ] 취업치료 가능  [ ] 취업치료 불가능

③

수술

위 예상기간

중 수술 계획

※ 수술 등 모든 치료비용은 산재보험 요양급여 산정기준과 치료의 필요성(적정성) 등에 대한 진료비 심사결과에 따라 지급 결정됩니다.

수술([ ] 유 [ ] 무)(명칭:                                                 )

수술(예정)일

년   월   일

④  현재까지 치료 내용과 위 예상요양기간이 필요한 사유(기대효과) 향후 치료계획(※필요한 치료, 조치 예정 내역을 기재)

◆절단상병의 경우

[ ] 절단상태      [ ] 접합상태

◆골절상병인 경우

[ ] 유합상태       [ ] 불유합상태   [ ] 유합 진행 중

⑤ 위 예상요양기간 후 증상고정 여부

[ ] 가능      [ ] 불가능 [ ] 불명확

⑥ 심리상담 필요(※개인별 심리상담 지원)

[ ] 필요

⑦ 향후 예상되는

장해 및 후유증상

여부

[ ] 없음        [ ] 불명확(사유:                                                                               )

[ ] 관절기능장해([ ] 팔 [ ] 다리 [ ] 손가락 [ ] 발가락)   [ ] 팔․다리의 신경장해(12급 이상)  [ ] 척주장해

[ ] 중추신경계통장해(뇌･척수)                       [ ] 기타장해 (부위:                                          )

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

(뒷 면)

3. 상태소견 및 재활
① 수술 여부 (직전 진료계획 기간 내)		[ ] 없음 [ ] 있음							수술명
		수술일		년 월 일					수술의료기관		[ ] 본원 [ ] 타원( )
② 최근 내원주기		[ ] 입원 [ ]1주일에 3～ 5회 [ ]1주일에 1～ 2회 [ ]2주일에 1～2회 [ ]3주일에 1～2회 [ ]1개월 1～2회 [ ]1개월이상 1～2회
③ 신체부위 마비정도(※신경손상 환자만 작성) [ ]비해당											④ 신체기능자립도(※중등도 신경손상환자만 해당) [ ]비해당
마비부위		[ ]없음 [ ]우상지 [ ]우하지 [ ]좌상지 [ ]좌하지									A D L	옷 벗고 입기	[ ]완전자립 [ ]부분도움 [ ]완전도움
측정일자 (가장 최근일)		우 측				좌 측						세수하기	[ ]완전자립 [ ]부분도움 [ ]완전도움
		상지			하지	상지			하지			식사하기	[ ]완전자립 [ ]부분도움 [ ]완전도움
년 월 일												화장실사용하기	[ ]완전자립 [ ]부분도움 [ ]완전도움
												일어나 앉기	[ ]완전자립 [ ]부분도움 [ ]완전도움
G5(Normal): 충분한 저항을 이겨내고 완전 운동범위 수행 G4(Good): 약간의 저항 이겨내고 완전 운동범위 수행 G3(Fair): 중력 이겨내고 완전 운동범위 수행가능 G2(Poor): 중력 제거 상태에서 부분적 운동범위 수행 G1(Trace): 관절운동 없으나 약간 근수축이 있는 경우 G0(Zero): 관절운동 및 근수축도 없는 경우												이동하기	[ ]완전자립 [ ]부분도움 [ ]완전도움
											처치 요구	욕창	[ ]없음 [ ]있음
												특수처치요구	[ ]없음 [ ]있음(장루,기관지관리,투석)
											배변장해		[ ]없음 [ ]있음
											배뇨장해		[ ]없음 [ ]있음
⑤ 기능상태평가 (집중재활치료환자인 경우에만 작성)					평 가 항 목						평가일자		평가점수
⑥ 재활스포츠 지원이 필요한 운동 (복수선택 가능)			(※ 치료 종결이 임박한 통원요양 중인 사람으로 장해급여 결정을 받을 것이 예상되는 사람)
			[ ] 수영 [ ] 헬스 [ ] 에어로빅 [ ] 아쿠아로빅 [ ] 탁구 [ ] 요가 [ ] 필라테스 [ ] 댄스스포츠 [ ] 게이트볼 [ ] 그라운드골프 [ ] 배드민턴 [ ] 스크린골프 [ ] 스크린야구 [ ] 실내양궁 [ ] 패키지 프로그램 [ ] 수중재활 [ ] 척추재활 [ ] 재활운동
⑦ 집중재활치료의 필요 구분(※발병일 또는 수술일로부터 ㉮6개월 이내의 뇌혈관 질환자, ㉯3개월 이내의 척추‧견관절‧주관절‧완관절‧수부‧고관절‧슬관절‧족관절‧족부 질환자, ㉰해당기간 도과했으나 재활치료 효과가 기대되는 사람에게 재활인증의료기관에서 제공하는 전문적인 재활치료. 단, 염좌 또는 타박상 등 경미한 상병은 제외)
[ ] 일정 기간 집중재활치료 곤란 [ ] 집중재활치료 필요(또는 예정) [ ] 상태 악화 또는 수술 예정							[ ] 3개월 이내 치유 또는 13급 이하의 장해 예상 [ ] 집중재활치료 질환자 아님 [ ] 집중재활치료 불필요( )
⑧ 집중재활치료 대상이나 해당 치료(또는 의료기관 으로 의료기관 변경)하지 않는 이유
⑨ 상급종합병원에서 통원 요양이 필요한 의학적 소견(상급종합병원만 작성)								[ ] 없음 [ ] 응급환자 [ ] 집중재활치료 [ ] 악화 가능성 [ ] 수술 예정 [ ] 기타
⑩ 승인상병과 연관되어 동반치료가 필요한 기존질환										[ ] 없음 [ ] 있음(질환명: )
⑪ 원직장 복귀 여부	원직복귀에 대한 재해자의 의사									[ ] 희망 [ ] 비희망([ ] 재취업 희망 [ ] 재희업 비희망)
	현 상태에서 원직복귀 가능 여부(주치의 의견)									[ ] 가능 [ ] 불가능
⑫ 직무수행 정도	치유 후 재해 당시 직무수행 가능 여부									[ ] 가능 [ ] 직무전환필요 [ ] 불확실 [ ] 불가능
	작업능력평가 필요 여부									[ ] 필요 [ ] 불필요

⑬ 종전의 요양승인기간 만료일 7일 전까지 제출 여부

[ ]7일전 제출       [ ]7일전 미제출

(※7일 전까지 미제출시 그 사유(별첨 가능. 개선명령 결정 전 의견 제출이며, 미기재시 의견이 없는 것으로 간주합니다.)

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

년     월     일

의료기관 주소:

전화번호:

의료기관명:                            (서명 또는 인)

■ 산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:               호

전문과목:               (전문의:           호)

성    명:                 (서명 또는 인)

근로복지공단      본부(지사)장 귀하

자문의사 소견

년     월     일                 자문의사명                           (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

진료계획서 작성요령

★ 진료계획서는 요양기간 연장이 필요한 경우에 치료경과 및 상병상태, 치료예정기간, 치료방법 등을 기재한 진단서와 같으므로 종전의 승인 요양기간 만료일 7일 전(공휴일 포함)까지 제출해야 합니다.

★ 원칙적으로 3개월 단위로 제출(진폐, 이황화탄소중독증, 중추신경계통의 마비로 중증요양상태등급에 해당되는 신체 기능마비를 초래하는 부상․질병, 직업성 암은 1년 단위)하여야 하며, 3개월 미만으로 제출한 경우 이후 치유 가능으로 간주되므로 3개월 이상 요양이 필요할 경우 3개월 단위로 제출바랍니다.

★ 근로복지공단의 심사결과에 따라 신청한 치료예정기간, 입․통원 등이 변경될 수 있으므로 처리결과를 반드시 확인하셔야 합니다.

[앞면] 1. 일반사항 및 주요검사

①~④ 환자 개인정보: 성명(외국인은 영문대문자), 개인식별 번호, 재해일자, 주소를 기재한다.

⑤~⑥ 재요양 관련 정보: 환자가 재요양 중이면 재요양시작일, 재요양 사유를 기재한다.

⑦ 상병명과 상병코드: 요양급여 대상인 상병을 기재한다(자동 생성).

- (치료중인 상병) 진료계획서 작성 시점에 치료가 진행 중인 상병만을 표시한다(직전 진료계획서에 표시되었던 내역을 불러오므로 치료가 끝난 상병에 대해서 체크 해제).

- (집중재활치료 대상상병) 재활인증의료기관에서 요양 중인 집중재활치료 대상자의 집중재활치료대상 상병만 표시한다(자동 체크되며 집중재활치료 대상이 아닌 경우 체크 해제).

⑧ 주요검사: 직전 진료기간에 실시한 검사항목을 기재한다.

- (검사항목) 해당 검사항목을 체크하고, 검사항목 중 가장 최근 검사일자를 기재한다.

- (관절운동범위 검사) 관절에 운동제한이 있는 경우 3개월마다 평가하여 부위별 총 운동범위의 합계를 기재한다.

⑨ 주요검사 결과 요약: 검사에 대한 결과내용을 상세하게 작성한다(검사결과지 함께 제출)

2. 진료계획

①~② 입원, 통원, 재가: 예상 치료기간을 기재한다. 치료기간은 원칙적으로 3개월 단위로 한다.

- (사유) 입원, 통원, 재가 치료가 필요한 예상기간를 기재하고, 그 사유를 체크한다.

- (시범수가) 공단에서 시범으로 운영하고 있는 수가를 적용받고 있는 환자인 경우에만 체크한다.

- (현재 취업 여부) 진료계획서 작성일 현재 취업하고 있는지 여부를 표시한다.

- (취업치료 가능 여부) 환자의 상병상태가 의학적으로 취업 가능 여부를 확인하고, 취업이 치료를 지연 또는 상태를 악화시키지 않는다면 취업치료 가능에 체크한다.

★(취업치료) 아직 치료종결은 어렵지만 일을 할 수 있으면서 간단한 진료, 경과관찰(검사), 처방 등이 필요한 환자에게 시행할 수 있는 통원치료를 의미한다.

③ 수술: 예상요양기간 중 수술 예정인 경우 「건강보험요양급여비용의 내역(보건복지부장관 고시)」에 따른 분류명을 기재하여 그 사유를 기재한다.

④ 현재까지 치료 내용과 위 예상요양기간이 필요한 사유(기대효과) 및 향후 치료계획: 현재까지의 치료내용, 상태변화, 호전 여부 등 직전 진료계획내의 치료경과를 기재하고, 상병상태에 대한 향후 치료방법, 치료연장에 대한 소견 등 치료계획을 구체적으로 작성한다.

- (절단 및 골절상병인 경우) 절단부 접합 여부, 골유합 여부 등 해당 상태 항목에 표시

⑤ 위 예상요양기간 후 증상고정 여부: 예상요양기간 이내 증상고정 여부를 체크한다.

⑥ 심리상담 필요: 환자의 심리상태가 불안하여 심리상담 지원이 필요한 경우 체크한다.

⑦ 향후 예상되는 장해 및 후유증상 여부: 현재 상병상태로 볼 때, 증상고정(치료종결)되는 시점에서 예상되는 후유증상과 장해가 있는 경우 해당 부위에 대한 소견을 기재하고, 알 수 없는 경우 “불명확”에 체크 후 사유를 기재한다.

[뒷면] 3. 상태소견 및 재활

① 수술여부: 직전 진료기간에 「건강보험요양급여비용의 내역(보건복지부장과 고시)」에 따른 수술을 시행한 경우 분류항목, 시행일자, 시행 의료기관명을 기재한다.

② 최근 내원주기: 직전 진료기간에 내원한 주기를 기재한다.

③ 신체부위 마비정도: 신경손상 환자의 경우 G0~G5까지의 마비 정도를 기재하고, 해당되지 않을 경우 비해당에 기재한다.

④ 신체기능자립도: 중등도 신경손상환자의 경우에만 작성하고 해당되지 않을 경우 비해당에 기재한다.

⑤ 기능상태 평가: 집중재활치료 중인 환자의 기능상태를 평가하여 기재한다.

⑥ 재활스포츠 지원이 필요한 운동: 환자에게 재활스포츠 지원이 필요한지 여부 및 예상되는 장해, 추천 운동종목의 종류 및 그에 대한 의학적 소견을 기재한다.

★(재활스포츠 지원 대상) 치료 종결이 임박한 통원요양 중인 사람으로 산업재해보상보험법 제57조 제1항에 따라 장해급여 결정을 받을 것이 예상되는 사람

⑦ 집중재활치료의 필요 구분: 집중재활치료 대상 및 필요 구분에 관한 해당 사항에 체크한다.

★(일정기간 집중재활치료 곤란) 집중재활치료 대상인 환자 중 입원 중이고, 「①입원」의 사유에 ‘견인장치’, ‘석고붕대’, ‘외․기기고정’, ‘이동불가’, ‘절대안정’, ‘의식장애’에 체크된 경우에 일정 기간 집중재활치료 곤란한 것으로 본다.

⑧ 집중재활치료 대상이나 해당 치료를 하지 않는 이유: 집중재활치료 대상인 환자 중에서 「①입원」 사유에서 집중재활치료에 체크되어 있지 않고, 「⑨집중재활치료의 필요 구분」에서 ‘집중재활치료 필요(또는 예정)’에 체크된 경우를 제외하고 집중재활치료 대상자로 판단하므로 해당 사유를 기재한다.

⑨ 상급종합병원에서 통원 요양이 필요한 의학적 소견: 요양할 산재보험 의료기관이 상급종합병원인 경우 응급환자이거나 그 밖에 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하고 상급종합병원에서 요양할 필요가 있다는 의학적 소견이 있어야 함. 상급종합병원은 통원 요양을 하는 환자가 상급종합병원에서 요양할 필요가 있다는 의학적 소견을 기재한다.

⑩ 승인상병과 연관되어 동반치료가 필요한 기존질환: 기존질환이 있으나, 승인상병의 치료를 위해서는 반드시 치료가 필요한 질환이 있는 경우 기재한다.

⑪ 원직장 복귀 여부: 원직 복귀에 대한 재해자의 의사 및 주치의의 의학적 소견을 기재한다.

⑫ 치유 후 재해 당시 직무수행 가능 여부: 환자의 현 상병상태로 볼 때, 치유 후 직무수행 가능 여부에 대하여 체크하고, 직무전환이 필요하거나 불확실한 경우 작업능력평가 필요 여부를 체크한다.

- (작업능력평가 필요) 환자가 치유 후 직장복귀를 희망하나 직무 수행 시 신체기능의 약화가 예상되어 객관적인 직무수행능력 평가가 필요한 경우에 체크한다. 해당 평가 비용은 공단이 부담한다.

⑬ 종전의 요양승인기간 만료일 7일 전까지 제출 여부: 7일 전까지 미제출시 자동 체크되며, 1개 이상의 사유를 체크하고, 상세이유를 기재한다(기재하지 않는 경우 의견이 없는 것으로 간주되므로 유의).

★(지연제출 사유) ⑴주치의 장기 출장(학회 참석 등), ⑵주치의 또는 진료과 변경, ⑶상병상태의 급격한 변화, ⑷공단의 선행처분 지연(최초, 의료기관 변경 등), ⑸최초(재)요양승인 이전 요양기간, ⑹환자 진료 불가(지연)으로 소견 지연, ⑺제출기한 전･후 의료기관 변경하여 소견 지연, ⑻재활인증의료기관으로 의료기관 변경 예정, ⑼다른 의료기관으로 의료기관 변경 지연·취소, ⑽협진 또는 협의 소견 지연, ⑾검사 또는 검사결과 지연, ⑿새로운 병태 발견, ⒀환자 이의제기 목적(치유소견 필수), ⒁기타(공단의 요청 등), ⒂토탈서비스 또는 우편송달 장애

[별지 제8호서식] <개정 2019. 8. 12., 2021.12. 30.>

산업재해보상보험 특진의료기관 선택 확인서

접수일자		접수번호		처리기한	7일

1. 특진대상자

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 주소

⑤ 연락처

2. 특진 사유 및 특진의료기관

① 특진

사유

② 특진

의료기관

선택

(1개소만

선택)

의료기관 이름

소재지

1개소만 체크

[  ]

[  ]

[  ]

3. 특진 관련 안내사항

① [근로복지공단이 특진비용 부담] 특진의료기관에서 실시하는 MRI 등 영상검사, 기능검사 등 전문적인 검사 및 진료 비용, 이송 비용을 모두 근로복지공단에서 부담합니다.

② [특진의료기관 선택] 근로복지공단 소속병원, 산재보험 의료기관 중 ｢의료법｣에 따른 상급종합병원 또는 종합병원(단, 특진사유가 ‘[재활특진]전문적인 재활치료의 필요’인 경우 종합병원 이상인 재활인증의료기관) 가운데 근로복지공단이 제시한 의료기관 중에서 선택한 하나의 의료기관에서만 가능합니다.

③ [근로복지공단 소속병원의 특진 혜택] 진료일정 사전 협의, 진료과정 안내, 전문적인 재활치료 등에 관한 정보 제공, 산재보험 요양･재활･보상에 관한 상담(교육) 등을 산재전문재활간호사로부터 받으실 수 있습니다.

⁕ 공단 소속병원이 아닌 의료기관에서 특진하는 경우 산재근로자가 직접 특진의료기관과 일정을 협의해야 하며, 산재보험에 관한 상담(교육)은 제공되지 않습니다.

④ [주의사항] 재활특진은 전문적인 재활치료의 필요 여부에 대한 판단이 목적이므로 검사, 전문적인 치료의 효과를 판단하기 위하여 입원이 필요할 수 있으며, 특진결과 전문적인 재활치료가 필요하지 않다고 하더라도 그 결과를 근거로 요양종결(치유)로 판단하지 않습니다.

- 근로복지공단이 지정한 기간에만 특진 가능하며, 의료기관을 방문할 때 신분증을 지참하여야 합니다.

- ｢산업재해보상보험법｣ 제119조에 따른 진찰 요구를 정당한 사유 없이 따르지 않는 경우 보험급여가 일시 중지될 수 있습니다.

본인은 근로복지공단에서 제시한 특진의료기관 중에서 위와 같이 선택하였음을 확인합니다.

년     월     일

작 성 인:                        (서명 또는 인)     전화번호:                   / 휴대전화:

대 리 인:                        (서명 또는 인)     전화번호:                   / 휴대전화:

< 특진의료기관 선택 확인서 대행 제출 위임(동의) >

본인은 특진의료기관 선택 확인서를 아래 의료기관이 대행하여 근로복지공단[고용․산재보험토탈서비스(total.comwel.or.kr) 포함]에 제출하는 것을 위임‧동의합니다.

년     월     일

위임하는 자                   (서명 또는 인)        위임받는 자                                 (서명 또는 인)

근로복지공단      지역본부(지사)장 귀하

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

[별지 제9호서식] <개정 2019. 8. 12., 2020. 12. 29.>

(앞 면)

	산 업 재 해 보 상 보 험 진찰요구부 (제 호)			산 업 재 해 보 상 보 험 진 찰 의 뢰 서			산 업 재 해 보 상 보 험 진찰요구서 (제 호)
진찰을 받을자	성명		주민등록번호		진찰을 받을자	성명		주민등록번호		진찰을 받을자	성명		주민등록번호
주소		주소
주소
전화번호		휴대전화번호		상병명
상병명
상병명
진찰요청 사항
진찰요청 사항
비 고
진찰요청 사항
비 고
진찰이유
진찰사유
진찰을 행할 의료기관	명 칭
비 고
진찰을 행할 의료기관	명 칭		소재지
진찰사유		진찰기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
소재지
<유의사항> 상기와 같이 특별진찰을 요청하오니, 조속한 시일 내에 “진찰을 행할 의료기관”과 예약 등 사전에 진료일정을 조율하여 특별진찰을 받으시기 바랍니다.
진찰기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
진찰기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
「산업재해보상보험법」 제119조에 따라 위와 같이 진찰을 받을 것을 요구하고자 합니다. 년 월 일	「산업재해보상보험법」 제119조에 따라 위와 같이 진찰을 의뢰하오니 진찰결과를 회보하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 □
1. 귀하는 위에 기재한 이유로 「산업재해보상보험법」 제119조에 따라 진찰을 받을 것을 요청하오니 지정일자에 신분증을 지참하시고 지정된 의료기관에서 진찰을 받으시기 바랍니다. 2. 만일 정당한 이유없이 진찰을 받지 않을 때는 법에 의하여 보험급여의 지급이 제한되거나 일시 중지됩니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 □

(297mm×210mm, 인쇄용지 특급 120g/㎡)

(뒷 면)

	우 편 엽 서						우 편 엽 서
	□□□□□						□□□□□
		우 표						우 표
		받는사람 : (이 름) 귀하						받는사람 : (이 름) 귀하
		(주 소)						(주 소)
		보내는사람 : 근로복지공단 지역본부(지사)장						보내는사람 : 근로복지공단 지역본부(지사)장
		(주 소)						(주 소)
		□□□□□						□□□□□

[별지 제 10호서식] <개정 2018. 7. 17., 2018. 12. 12., 2019. 5. 2., 202. 12. 29., 2021.12. 30.> (앞 면)

산업재해보상보험

요 양 비 청 구 서

처리기간

10일

①사업장관리번호

②사업개시번호

재해자

(청구인)

③성명

④주민등록번호

-

⑤직종

□□□

⑥주   소

□□□□□

☎

⑦채용연월일

년   월   일

⑧재해발생일시

년월일시

청구내용

⑨청구구분

[ ]요양비   [ ]간병료   [ ]이송비   [ ]보조기   [ ]기타

상병부위 및 상병명

※ 뒷면 소견서 참조

⑩기   간

.    .    . ∼     .    .    .(     )일간 〔입원 (    일), 통원 (    일)〕

⑪산출내역(별지사용가능)

⑫청구액

원

⑬수령희망은행 및 계좌번호

□일반계좌          □희망지킴이통장

※“희망지킴이”는 압류가 금지되는 계좌를 말하며, 기 등록된 계좌를 변경하고자 하는 경우에만 작성하여 주시기 바랍니다.

간병료를 청구할 경우 다른 법률에 의한  간병서비스 수혜여부 표시 [√]

[ ]노인장기요양보험  [ ]장애인활동지원급여  [ ]기타 (          )

※ 해당사항이 있을 경우 수급 관련 증빙서류 첨부

⑭

확인

사항

① 청구기간 동안 사업주나 제3자로부터 해당 요양비를 지급받았습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

② 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까? [  ] 예    [  ] 아니오

※  배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역을 작성해 주세요

수령일자	수령금액	지급한자	첨부서류
			합의서, 판결문, 영수증, 기타서류 등

⑮ 개인정보 이용 동의서

부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항)

공단의 부가서비스 홍보와 고객만족 향상을 위한 안내 목적으로 개인정보를 이용하고자 하니 아래의 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 이용 내역

이용 목적	이용 항목	이용기간
홍보문자, 전자우편 전송, 감사편지 발송 등	성명, 연락처(일반전화, 휴대전화, 주소)	5년

※ 위의 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 위 동의에 거부하더라도 산재보험 요양급여 신청 및 보험급여 청구에 대한 불이익은 발생하지 않으나, 동의 거부 시 홍보자료 및 홍보물품 수령에 제한을 받으실 수 있습니다. 개인정보 이용에 동의하십니까? ( [  ] 예,  [  ] 아니오 )

년       월       일        성명                (서명 또는 인)

※ 개인정보 수집･이용 및 제공은「산업재해보상보험법」 및 같은 법 시행령에 따라 별도의 동의 절차가 필요 없으며, 「산업재해보상보험법」제36조 및 같은 법 시행령 제21조에 따른 보험급여 결정에 관한 통지는 동 개인정보 이용 동의서와는 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

「산업재해보상보험법」제40조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신 청 인 :                (서명 또는 인)

전화번호 :	휴대폰 :                    E-mail :

대 리 인 :                (서명 또는 인)

근로복지공단                  지역본부(지사)장 귀하

위 임 장

위 본인은 요양비청구서를 아래 산재보험 의료기관에게 근로복지공단 고용․산재보험토탈서비스(total.comwel.or.kr)를 통하여 제출할 것을 위임․동의합니다.

위임하는 자	(서명 또는 인)        위임받는 자               (서명 또는 인)

<구비서류>

· 요양비 : 영수증, 병원비의 경우 진료비 상세내역서, 약국 약제비의 경우 처방전 등

· 간병료 : 영수증(가족의 경우 제외), 간병인 자격증 및 수료증(전문 간병인에 해당되는 경우), 상병상태 확인 가능한 기록지(진료기록, 간호기록 - 통원 제외) 등

· 이송비 : 영수증(버스, 전철 등 사실상 영수증 발급이 불가능한 경우 제외), 이송경로내역서, 의료기관의  통원요양 사실 확인서 등

· 보조기 : 세금계산서 또는 거래명세서, 재활보조기 처방전 및 검수확인서 등

※ 필요시 이외의 자료를 담당자가 요청할 수 있음을 알려드립니다.

※ 유의(참고)사항(요양비 청구서로 최초요양급여신청서를 대체하는 경우에만 한함.)

· 별지를 이용하여 재해경위를 육하원칙에 따라 작성 후 제출하시기 바라며, 이 경우 공단은 재해자의 요양급여신청 사실을 보험가입자(사업주)에게 통지하고, 10일 이내에 보험가입자(사업주)의 의견을 제출하도록 하므로 그 확인을 위하여 민원처리기간이 지연될 수 있습니다.

· 신청인이 대리인을 선임한 경우에는 대리인은「대리인 선임 신고서」를 근로복지공단에 제출하여야 합니다.

접수일자

접수번호

처리기한

(뒷 면)

소     견     서 (의료기관 작성용)

성   명

주민등록번호

재해발생일

년 월 일

상병명과 상병코드

구분	진단명	상병코드(KCD)		구분	진단명	상병코드(KCD)
주상병				부상병
부상병				부상병
부상병				파생상병
부상병				파생상병
부상병				파생상병

기존질병 및 장해상태

요양기간

입   원

년   월   일 ～       년   월   일

(         )일간

통   원

년   월   일 ～       년   월   일

(         )일간

취업치료

년   월   일 ～       년   월   일

(         )일간

재가요양

년   월   일 ～       년   월   일

(         )일간

간병확인

간병범위

〔  〕1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람

〔  〕2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람

〔  〕5. 체표면적(체표면적)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람

〔  〕6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람

〔  〕8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람

〔  〕10. 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람

간병

필요정도

소견

※ 보행, 일상생활 가능 여부 등 간병이 필요한 정도 및 상태를 구체적으로 작성

간병종류

〔 〕 1인 간병 〔 〕 1인이 2인 이상 간병 (간병인 (     ) 명 대비 환자 (     ) 명)

간병기간

.      .      . ∼           .      .      . (        일간)

* 단, 회복실, 중환자실 사용기간이나 완화의료(호스피스) 또는 간호간병통합서비스 이용기간은 제외됨

회복실 또는 중환자실 사용 여부

〔 〕무 〔 〕유 (사용기간:         ∼             )

완화의료(호스피스)서비스 또는

간호간병통합서비스 이용 여부

〔 〕무 〔 〕유 (이용기간:         ∼             )

간병인

성명

주민등록번호

휴대폰

주소

□□□□□

환자와의관계

자격

〔 〕간호사 〔 〕간호조무사 〔 〕요양보호사 〔 〕요양보호사 외 전문교육과정이수자〔 〕기타

※ 간병 담당자가 2인 이상인 경우 별지사용 가능

이송비 (통원확인)

총진료일수

.   .   . ∼    .   .   .(    일간)

실통원일수

산출내역

원   (세부내용은 별지작성가능)

의지․

보조기대

품명(분류번호)

수량

회수

구입가격

원

필요소견

기    타

(특수촬영등)

품 명

(분류코드)

회수

가격

원

통원기간중 취업가능 여부 및 시기

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

년     월     일

의료기관 주소:

전화번호:

의료기관명:                            (서명 또는 인)

■ 산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:               호

전문과목:               (전문의:           호)

성    명:                 (서명 또는 인)

자문의 소견

년     월     일       자문의               (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)

[별지 제11호서식]

※ 굵은 선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.

산 업 재 해 보 상 보 험

이 송 비 사 전 지 급 청 구 서

처리기간

7일

재해자

(청구인)

①성 명

②주민등록번호

-

③주 소

□□□□□

☎

④부상 또는 발병일시

년월일시

청구

내용

⑤이송구간

에서   까지   ㎞

⑥이송기간

년   월   일 ~     년   월   일(   )일간

⑦승용구분

기차(       ㎞) ․ 택시(       ㎞) ․ 버스(       ㎞) ․ 기타(        ㎞)

⑧청구사유

⑩청구액

원

⑪수령희망은행 및 계좌번호

⑬부상 또는 발병일시

년    월    일   시

⑮상 병 명

상병경과의 개요

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년      월      일

의료기관 지정번호:

명    칭:                         ☎

소 재 지:

의료기관장:            (서명 또는 인)

담당의사의 면허번호: 제           호      성명                  (서명 또는 인)

「산업재해보상보험법」시행령 제38조제3항에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

재  해  자:                (서명 또는 인)

(청 구 인) ☎

대  리  인:                (서명 또는 인)

☎

근로복지공단        지역본부(지사)장  귀하

<구비서류> 수령희망 거래은행 통장 사본

접수일자

접수번호

처리기한

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)

[별지 제12호서식]

받는사람 귀하 주 소
①사업장관리번호			산업재해보상보험 이송비사전지급결정통지서
청구인	②성 명			③주민등록번호
	④주 소
⑤지 급 결 정 액
⑥불인정하는 경우 에는 그 사유
⑦지 급 일 자					⑧지 급 계 좌
「산업재해보상보험법 시행령」제38조제3항에 따라 이송비를 사전 지급						[	위와 같이 하 기 로 아니하기로	]	결정 통지합니다.
년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 (인)
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리부서명-일련번호(시행일자) 접수 처리부서명-일련번호(접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송( ) / 담당자의 공식전자우편주소/공개구분

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)

[별지 제13호서식] <삭제 2015. 12. 29.>

[별지 제14호서식]

문서번호 :             (시행일자 :            )

수    신 : 근로복지공단        지역본부(지사)장

산업재해보상보험법

요양급여비용 청구서

처리기간

40일

수급권자

①성   명

②근로자와의관계

③주민등록번호

-

④재해발생일

년월일

⑤주   소

국민건강보험공단

(의료급여보장기관)

⑥기관명

⑦법인번호

(사업자등록번호)

⑧주  소

□□□□□                                    ☎

⑨청구사유

업무상 재해근로자의 건강보험․의료급여 요양급여 비용 청구

⑩ 산재승인상병명

⑪산재승인 진료기간

입원

.  .  . ～   .  .  .

(   )일간

통원

.  .  . ～   .  .  .

(   )일간

⑫요 양 비

원(￦           )

⑬입금계좌

⑭부담자 산재보험  관리번호

―

―

―

「산업재해보상보험법」제90조제1항 및 같은 법 제90조의2에 따라 위와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

국민건강보험공단        지사장 (의료급여 보장기관장) (서명 또는 인)

<구비서류> 요양급여비용 명세서   부.

접수일자

접수번호

처리기한

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)

[별지 제15호서식]

문서번호 :             (시행일자 :            )

수    신 : 국민건강보험공단        지사장

건강보험등 요양급여비용 청구서

처리기간

40일

수급권자

①성   명

②근로자와의관계

③주민등록번호

-

④재해발생일

년월일

⑤주   소

근로복지공단

⑥기관명

⑦법인번호

(사업자등록번호)

⑧주  소

□□□□□                                    ☎

⑨청구사유

건강보험 대상근로자의 산재보험 요양급여 비용 청구

⑩ 상 병 명

⑪진료기간

입원

.  .  . ～   .  .  .

(   )일간

통원

.  .  . ～   .  .  .

(   )일간

⑫요 양 비

원(￦           )

입금계좌

⑬부담자 건강보험  관리번호

―

―

―

「산업재해보상보험법」제90조제2항에 따라 위와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

근로복지공단          지역본부(지사)장 (서명 또는 인)

<구비서류> 1. 요양급여비용 명세서   부.

2. 요양급여 취소 관련 서류.

접수일자

접수번호

처리기한

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)

[별지 제16호서식]

분 진 작 업 종 사 경 력 확 인 서 근 로 자 명 : 주민등록번호 :
구 분	사업장명			직종명	작업장분진명		근무기간	비 고
최 종 분 진 작 업 장							년 월부터 년 월까지 ( 년 월)	현재 재직 또는 이직 (퇴직)여부
과거분진작업장경력							년 월부터 년 월까지 ( 년 월)
							년 월부터 년 월까지 ( 년 월)
							년 월부터 년 월까지 ( 년 월)
							년 월부터 년 월까지 ( 년 월)
사진첨부 (규격 3.5cm×4.5cm) ※사 업 주 확인날인			상기의 기재사항은 사실과 상위 없음.
근로자명 사업주확인 사업장명 소 재 지 성 명						(서명 또는 인) (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)

[별지 제17호서식]

분 진 작 업 종 사 사 실 확 인 서 근 로 자 명 : 주민등록번호 :
구 분	사업장명			직종명	작업장 분진명	근무기간	비 고
최종분진 작 업 장						년 월 일부터 년 월 일까지 ( 년 월)	현재 재직 또는 이직 (퇴직)여부
과거분진사업장직력						년 월 일부터 년 월 일까지 ( 년 월)
						년 월 일부터 년 월 일까지 ( 년 월)
						년 월 일부터 년 월 일까지 ( 년 월)
						년 월 일부터 년 월 일까지 ( 년 월)
사진첨부 (규격 3.5cm×4.5cm)
			상기본인은 위와 같이 분진작업에 종사한 사실이 있으며, 최종분진작업장 퇴직후 다른 분진작업에 종사한 경력은 없음을 확인하며, 위 기재 내용에 허위가 있을 경우에는 민․형사상의 책임을 지겠음을 확인합니다.
			년 월 일
근로자명 : (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)

[별지 제18호서식]

받는사람                                     귀하

주    소

진 폐 진 단 실 시 결 정 통 지 서

「산업재해보상보험법 시행규칙」 제34조제1항에 따라 귀하(귀 광업소 소속 근로자)가 제출한 요양급여 또는 진폐보상연금 청구에 대하여 다음과 같이 실시하오니 진단에 차질이 없도록 하여 주시기 바랍니다.

1. 진단일자 :       년     월     일 ~       년     월    일(3일간)

2. 지 참 물 : 도장, 주민등록증,  증명사진(1매, 규격 3.5cm×4.5cm)

3. 진단의료기관 :                       병원

소재지 :

4. 진단일시 :       년     월     일  09:00

년     월     일

근로복지공단        지역본부(지사)장 (인)

기안자(직위/직급)   서명    검토자(직위/직급)   서명   결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리부서명-일련번호(시행일자)  접수  처리부서명-일련번호(접수일자)

우          주소                            / 홈페이지 주소

전화 (          )         전송(          )    / 담당자의 공식전자우편주소/공개구분

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)

[별지 제19호서식]

진폐건강진단 소견서 ( [ ]정기검진 [ ]임시검진 [ ]이직자검진 )
건강진단기관		건강진단기간	년 월 일 ～ 년 월 일
수진자 성명		주민등록번호	-
증 상	[ ] 기침 [ ] 객담 [ ] 혈담(객혈) [ ] 흉통 [ ] 호흡곤란(1, 2, 3, 4, 5)
소 견	혈압 ㎜Hg	맥박 회/분	호흡 회/분	기타
흡연력	흡연(하루에 갑/ 년), 금연(하루에 갑/ 년, 년 전 금연), 비흡연
질병력	과거 병력 :	키(㎝)	체중(㎏)
과거 수술력 :
현재 질병/후유증 :
필수검사
1. 흉부영상검사(촬영일: . . )-국제노동기구의 진폐 소견 완전분류에 의함(ILO, 2000)
진폐	소음영	모양/크기	/	밀도	/	위치	(우상, 우중, 우하 / 좌상, 좌중, 좌하)
대음영	(A, B, C)	symbols
기타
2. 폐환기능검사 - ATS/ERS (2005) 지침에 의함
검사 중 협조	(매우 협조 / 협조 / 보통 / 비협조 / 매우 비협조)
검사 중 증상/소견
FVC	실측치	㎖	예측치	㎖	%	FEV1/FVC	%
FEV1	실측치	㎖	예측치	㎖	%
* 폐용적, CO확산능 등 추가검사를 한 경우 결과지 첨부
추가검사(실시한 경우 기록)
1. 객담	항산균 도말(- / +), 자체/의뢰	항산균 배양 실시여부(자체/의뢰)	PCR (- / +)
일반세균	도말: 배양:
세포진검사		기타
2. 혈액검사	혈색소 g/㎗	백혈구 103/㎕	ESR ㎜/hr	ASO IU/㎗	CRP ㎎/㎖
기타:
3. (HR)CT
4. 심초음파
5. 심전도검사
6. 기타(조직검사 등)
종합소견(진폐담당의사가 작성) 년 월 일
확인	방사선사	(서명 또는 인) 면허번호( 호)
영상판독의	(서명 또는 인) 전문의번호( 호)
폐기능검사자	(서명 또는 인) 면허종별( ) 면허번호( 호)
진폐담당의사	(서명 또는 인) 전문과목( 과) 전문의번호( 호)
※ 흉부영상검사, 폐환기능검사 등 각종 검사결과지 첨부 바랍니다.

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)

[별지 제20호서식]

(앞 면)

진 단 수 당 청 구 서	처리기간
7일
근로자	① 성 명		② 주민등록번호
③ 주 소
④ 건강진단기관명
⑤ 건강진단 실시기간	. . . ～ . . . ( 일간)
⑥ 장해보상연금 또는 진폐보상연금을 수령하고 있습니까?	1.예( ) 2.아니오( )
⑦ 수령은행 및 계좌번호	( 은행)
「산업재해보상보험법」제91조의6제5항 및「산업재해보상보험법」시행규칙 제36조에 따라 위와 같이 진단수당의 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) (전화번호 : ) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
유의사항	장해보상연금 또는 진폐보상연금을 수령하고 있는 사람은 진단수당을 받을 수 없습니다.
건강 진단 기관 확인	건강진단기관명
건강진단 실시기간	. . . ～ . . . ( 일간)
위에 기재한 청구인에 대한 건강진단 실시기간이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 건강진단기관명 ☎ 소 재 지 의료기관장 (서명 또는 인) 담당의사의 면허번호 제 호 성명 (서명 또는 인)
구비서류 : 없음	수 수 료
없 음
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
접수일자		접수번호		처리기한
(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.                                        (뒷 면)

청 구 인					경 유 기 관	처 리 기 관
					없 음	근로복지공단 지사
	청 구 서 작 성						접 수
						(민원실)
							확 인 검 토
	지 급						결 재

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)

[별지 제21호서식]
분진직력 종사자 전신해부 의뢰서
사망자 인적사항	성명		주민등록번호		-
	주소
	사망일시	년 월 일 시 분(시간은 24시간제에 따라 표시)
분진직력 관련사항	사업장명			재직유무		□비재직 □재직
	소재지
	분진작업 종사기간	년 월 일 ～ 년 월 일까지( 년 개월)
사망 장소	주소
	장소	①주택내 ②의료기관 ③사회복지시설 등 ④병원이송중 사망 ⑤작업장 ⑥도로 ⑦그 밖의 장소(구체적으로 기술)
산업재해보상보험법 제91조의 11(진폐에 따른 사망원인의 확인 등)의 규정에 따라 사망자에 대한 전신해부에 대하여 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인성명 (서명 또는 인) 주민번호: 주소: ☎ 사망자와의 관계: 연명자성명 (서명 또는 인) 주민번호: 주소: 사망자와의 관계: ☎ ※ 첨부자료: 1. 사망진단서 또는 사체검안서 1부. 2. 가족관계증명서 1부. 3. 진폐진단소견서 및 진료관련자료(진료차트 등) 4.흉부 엑스선 사진 1매.(사망전 촬영시에 한함)
※ 의뢰인이 법정 혼인이 아닐 경우(사실혼)에는 산업재해보상보험법 제65조에 의한 유족의 순위 중 사실혼관계에 있는 자와 차순위자 1명이 연명하여야만 전신해부를 의뢰할 수 있습니다.
○○병원장 귀하
(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)

[별지 제22호서식]

분진직력 종사자 대상여부 확인의뢰서

처리기간

즉시

전신해부

의뢰자

성  명

근로자와의관계

주민등록번호

전신해부

의뢰일

년월일

주소

연명자 성명

사망자

성  명

주민번호

주소

전신해부 예상기간

년    월   일    ～      년    월   일

위와 같이 전신해부 의뢰에 대한 분진직력 종사 대상 여부에 대하여 확인의뢰하오니 회신하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

○○병원장          (서명 또는 인)

<첨부서류>

분진직력 종사자 전신해부의뢰서 1부.

접수일자

접수번호

처리기한

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)

[별지 제23호서식]

받는사람 귀하 주 소 □□□□□
사업장관리번호		분진직력 종사자					[ ]대상 [ ]비대상				통지서
사망자	성 명				주민등록번호
	주 소
사업장	사업장명				사업주명
	주 소				재직유무			[ ]비재직 [ ]재직
정밀진단실시유무		[ ]유 [ ]무			정밀진단횟수			총 회
최종정밀진단기간		년 월 일 ～ 년 월 일까지			진단기관명
정밀진단결과		병형		심폐기능					합병증
입․통원 기간				장해등급
위와 같이 산업재해보상보험법 제91조의11에 따른 분진직력 종사자[[ ]대상 [ ]비대상] 에 대한 확인을 통지합니다. ※ 분진직력 비대상자일 경우 진폐에 따른 사망원인의 확인을 위한 전신해부가 불가합니다.
년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 (인)

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)

[별지 제24호서식] <개정 2018. 7. 17.>

(앞 면)

제   회 진폐심사회의 심의서

○ 심의일시 :

○ 안건 :

○ 내용 :

○ 붙임 :

위와 같이 심의함.

○ 심사회의 위원명단 :

X-선 심사위원      (서명 또는 인)      심폐기능심사위원       (서명 또는 인)

X-선 심사위원      (서명 또는 인)      심폐기능심사위원       (서명 또는 인)

(뒷  면)

진폐심사회의 심의서

연번	지사명	사업 장명 병원명	성명 생년월일	직종 직력	과거기록		최종(직전) 장해등급	심의결과				비고	진단기간
					판정 일자	결과		병형	합병증	기타 합병증	심폐 기능

[별지 제25호서식] <개정 2018. 7. 17.>

			대리인					[ ] 선임 [ ] 해임				신고서
사 건 명
위임인	성 명				생년월일										성별					남, 여
	주 소		□□□□□ (H.P : ☎ : )
	위임인 지위		[ ] 근로자 [ ] 사업주 (해당란에 √표시)
대 리 인 (선임)	상 호						공인노무사 직무개시등록번호 또는 변호사 등록번호
	성 명				생년월일										성별					남, 여
	사무소 (주소)		(H.P : ☎ : e-mail : )
	직위 또는 직책									대리인 인감 또는 서명
	선 임 일
대리의 범위
해 임			성 명										해 임 일
위 사건에 관하여 「근로복지공단 요양업무처리규정」제7조의2에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인(위임인) : (서명 또는 인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
구비서류			1. 위임장 사본 2. 가족관계증명서(대리인이 가족인 경우)
접수번호				접수일자										처리기간			1일

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

[별지 제26호서식]

유해물질 관련 급성중독․직업병 사건 보고(통보)

1. 사건개요

〇 사업장

- 사업장명 :

- 사업장관리번호 :

- 소재지 :

- 대표자 :

〇 재해자

- 성명 :

- 생년월일 :

- 주소 :

- 직종 :

- 담당업무 :

- 상병명 :

〇 재해경위 :

2. 진행경과

3. 특이사항

4. 향후 조치계획

20  .   .   .

근로복지공단     지역본부(지사)장

[별지 제27호서식] <신설 2017. 3. 1., 2018. 7. 17.>

산업재해보상보험

자문의사 위촉 동의서

자문

의사

위촉

동의

자문의 종류:  [  ] 상시자문의사    [  ] 수시자문의사

성명

주민등록번호

-

소속

의료기관명(기관명)

의료기관명(기관명)

소속기관 직위

소재지

전화번호

휴대번호

전자우편(E-mail)

팩스번호

전료과목

전문분야

전문의 경력기간

년      월

※ 위촉기간: 3년(연임 가능)

자문수당 수령 희망 은행 및 계좌번호

은행명:                  계좌번호:                                (예금주:               )

※ 첨부서류

1. 의사면허증          2. 전문의자격증        3. 재직증명서(또는 이력서, 경력증명서)

자문의사 위촉·관리를 위한 개인정보 수집·이용 동의서

개인

정보

수집

·

이용

동의

자문의사 위촉 및 관리, 수당지급을 위하여 귀하의 소중한 개인정보를 수집·이용하고자 하오니, 아래의 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

수집·이용 목적	수집·이용 항목	보유기간
자문의사 위촉·관리	성명, 소속기관 정보, 전화번호, 휴대번호, 이메일, 팩스번호, 전료과목, 전문분야, 직위, 경력	30년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목 동의를 거부할 경우

자문의사 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

필수항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? ( [  ] 예,  [  ] 아니오 )

□ 개인정보 수집·이용 내역(선택사항)

수집·이용 목적	수집·이용 항목	보유기간
자문수당 지급	자문수당 수령 희망 은행 및 계좌번호	30년

※ 자문수당 지급을 위하여 필수항목 이외에 선택항목을 추가로 수집하고 있으며, 선택항목 미동의할 경우

자문의사 위촉에는 제한이 없으나 자문수당 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

선택항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? ( [  ] 예,  [  ]아니오 )

년       월       일

성명                     (서명)

※ 개인정보 수집·이용 근거: 산업재해보상보험법 시행령 제127조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

위 기재내용이 틀림없음을 확인하며, 자문의사로 위촉함에 동의합니다.

년      월       일

성명                 (서명)

[별지 제28호서식] <신설 2017. 3. 1.>

보안 및 청렴 서약서
인적 사항	성명	생년월일	성별: [ ] 남 [ ] 여
	소속 의료기관명 또는 기관명
위 본인은 근로복지공단의 업무를 수행하면서 관련된 자산 및 비밀보호와 공정한 업무수행을 위하여 아래의 사항을 성실히 준수할 것을 서약합니다.
서약내용	1. 본인은 근로복지공단 업무 수행 과정 중 취득한 정보나 고객정보를 주의 깊게 사용하고, 보관함으로써 무단으로 복사, 훼손, 분실, 변조 등으로부터 안전하게 관리하겠으며 업무 수행을 위한 목적에 한하여 이를 이용할 것을 서약합니다. 2. 본인은 자문의사 위촉기간 중이나 위촉만료 후에도 근로복지공단의 정보를 타인에게 누설하지 않을 것을 서약합니다. 3. 본인은 근로복지공단의 업무수행 과정 중 취득한 정보가 근로복지공단에 의하여 적법하게 공개된 경우에도 미공개 부문에 대해서는 비밀유지의무를 지속할 것을 서약합니다. 4. 본인이 업무를 수행할 수 없게 된 경우, 즉시 본인이 보유하고 있는 모든 관련 자료를 공단에 반납 또는 폐기하여 비밀유지의무를 다 할 것을 서약합니다. 5. 본인은 담당 업무와 관련된 업무 수행을 위해서만 데이터 처리시설을 사용하겠으며, 허가 없이 시설, 시스템, 정보 등에 접근하지 않을 것을 서약합니다. 6. 본인은 근로복지공단 시스템을 사용하기 위해 부여받은 사용자 계정 및 비밀번호가 중요한 보안 사항임을 인식하여 오직 본인만이 사용할 것이며, 타인에게 누설하지 않겠습니다. 7. 본인은 근로복지공단의 정보보호 관련 규정, 지침, 절차 및 계약사항을 준수하겠습니다. 8. 본인은 공정한 업무수행에 장애가 되는 알선·청탁·금품·향응을 받지 않을 것이며, 청렴성을 의심받을 만한 일체의 행동을 하지 않고, 직무와 관련된 외부의 부당한 간섭을 배제하고, 오직 공정하고 객관적으로 자문의사 직무 수행에 최선을 다할 것을 서약합니다.
본인은 상기사항을 숙지하고 성실히 준수할 것과 위반 시에는 관련 법령에 의한 민․형사상의 책임을 지며, 근로복지공단에 끼친 손해에 대하여 지체 없이 변상하고 원상 복구할 것임을 서약합니다. 년 월 일 성명 (서명)

[별지 제29호서식] <신설 2017. 10. 17., 2018. 7. 17., 2019. 5. 2., 2020. 12. 29.>

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 재활특진 의뢰 소견서

접수일자

접수번호

처리기한

7일

1. 일반사항 및 상태 소견

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 승인 상병명

⑤ 현재 상병상태 및 주요 증상

⑥ 수술 내역

(※최근 수술부터 작성합니다)

수술일자

수술코드명

수술명

년    월    일

년    월    일

년    월    일

2. 재활특진 의뢰(필요) 사유 및 소견

① 집중재활치료

대상  구분

[   ] 대상    [   ] 비대상

※집중재활치료 대상자: ㉮발병일 또는 수술일로부터 6개월 이내의 뇌혈관, 3개월 이내의 척추‧견관절‧주관절‧

완관절‧수부‧고관절‧슬관절‧족관절‧족부질환자, ㉯ 위 해당기간을 도과하였으나 적극적인 재활치료의 효과가 기대된다는 의학적 소견이 있는 자(단, 염좌․타박상 등 경미한 상병은 제외)

② 재활특진이

필요한 구체적 사유

③ 근로복지공단 소속병원 중 재활특진이 가능한 병원명

3. 재활특진 희망 의료기관

①  근로복지공단 소속병원명 또는 재활인증의료기관명

② 의료기관 소재지

위의 특별진찰 의료기관을 확인합니다.                 재해자 성명                           (서명 또는 인)

<재활특진 관련 안내사항>

1. [재활특진의료기관] 전문적인 재활치료가 필요한지 여부에 대한 판단을 위해 실시하는 재활특진은 근로복지공단 소속병원(정선병원, 경기요양병원 제외)과 종합병원 이상인 재활인증의료기관에서만 가능합니다.

2. [근로복지공단 소속병원의 특별진찰 혜택] 진료일정 사전 협의, 진료과정 안내, 전문적인 재활치료 등에 관한 정보 제공, 산재보험 요양･재활･보상에 관한 상담(교육) 등을 산재전문재활간호사로부터 받으실 수 있습니다.

⁕ 공단 소속병원이 아닌 의료기관으로 특별진찰하는 경우 산재환자가 직접 해당 의료기관과 일정 등을 협의하여야 합니다.

<주의사항>

1. 의뢰 소견서를 제출하더라도 재활특별진찰이 필요하다고 인정되지 않을 경우 특별진찰을 요구하지 않을 수 있습니다.

2. 공단에서는 희망한 재활특진 의료기관이 아닌 다른 의료기관으로 재활특진을 요구할 수 있습니다.

3. 현재 요양중인 의료기관이 재활인증의료기관인 경우에는 재활특진 의뢰 소견서를 제출할 수 없습니다.

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

년      월      일

의료기관 주소:

전화번호:

의료기관명:                              (서명 또는 인)

산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:               호

전문과목:               (전문의:           호)

성    명:                  (서명 또는 인)

근로복지공단       지역본부(지사)장 귀중

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

〔별지 제30호서식〕<개정 2019. 8. 12., 2021.12.30.>

※ 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 추가상병 신청서

접수일자

접수번호

처리기한

7일

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 주소

⑤ 추가상병

신청 사유

[   ] 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우

[   ] 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우

요양중의사고

[   ] 요양급여와 관련하여 발생한 의료사고

[   ] 요양 중인 산재보험 의료기관(산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받은 경우에는 그 의료기관) 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고

[   ] 업무상 부상 또는 질병의 치료를 위하여 거주지 또는 근무지에서 요양 중인 산재보험 의료기관으로 통원하는 과정에서 발생한 사고

※ 「요양 중의 사고」가 발생한 경우 구체적인 사고장소,

사고경위 등을 상세히 기재

사고일시

년     월    일  (    :    )

사고발생 경위

⑥ 추가상병과 관련하여 진료(치료)한 의료기관

의료기관명

소재지

<구비서류>

추가상병 소견서

※ 유의사항

1. 요양 중 사고 경위 등 주요 사항을 사실과 달리 기재하여 보험급여를 지급받은 경우에는「산업재해보상보험법」제84조에 따라 부당이득 징수 등의 불이익 처분을 받게 되오니 사실대로․구체적으로 기재하셔야 합니다.

2. 신청인이 대리인을 선임한 경우에는 대리인은 ｢대리인 선임 신고서｣를 근로복지공단에 제출하여야 합니다.

위와 같이 신청합니다.

년       월      일

신 청 인:                        (서명 또는 인)    전화번호:                     휴대전화:

대 리 인:                        (서명 또는 인)    전화번호:                     휴대전화:

< 추가상병 신청서 대행 제출 위임(동의) >

본인은 추가상병 신청서를 아래 의료기관이 대행하여 근로복지공단[고용․산재보험토탈서비스(total.comwel.or.kr) 포함]에 제출하는 것을 위임‧동의합니다.

년     월     일

위임하는 자:                        (서명 또는 인)      위임받는 자:                           (서명 또는 인)

부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항)

공단의 부가서비스 홍보와 고객만족 향상을 위한 안내 목적으로 개인정보를 이용하고자 하니 아래의 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 이용 내역

이용 목적	이용 항목	이용기간
홍보문자, 전자우편 전송, 감사편지 발송 등	성명, 연락처(일반전화, 휴대전화, 주소)	5년

※ 위의 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 위 동의에 거부하더라도 산재보험 요양급여 신청 및 보험급여 청구에 대한 불이익은 발생하지 않으나, 동의 거부 시 홍보자료 및 홍보물품 수령에 제한을 받으실 수 있습니다. 개인정보 이용에 동의하십니까? ( [  ] 예,  [  ] 아니오 )

년       월       일        성명                (서명 또는 인)

※ 개인정보 수집·이용·조회는「산업재해보상보험법」 및 같은 법 시행령에 따라 별도의 동의 절차가 필요 없으며, 「산업재해보상보험법」제36조 및 같은 법 시행령 제21조에 따른 보험급여 결정에 관한 통지는 동 개인정보 이용 동의서와는 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀중

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

[별지 제31호서식] <개정 2018. 7. 17., 2019. 5. 2 .>

※ 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 추가상병 소견서

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 추가상병

신청 사유

[   ] 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우

[   ] 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우

[   ] 요양급여와 관련하여 발생한 의료사고

[   ] 요양 중인 산재보험 의료기관(산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받은 경우에는 그 의료기관) 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고

[   ] 업무상 부상 또는 질병의 치료를 위하여 거주지 또는 근무지에서 요양 중인 산재보험 의료기관으로 통원하는 과정에서 발생한 사고

⑤ 추가신청

상병명

상병부위

누락/파생

상병코드

좌/우

세부 상병명(확정진단 병명)

현재 치유 여부

[  ]치유  [  ]미치유

[  ]치유  [  ]미치유

[  ]치유  [  ]미치유

[  ]치유  [  ]미치유

⑥ 추가상병 최초진단일

년     월     일

⑦ 최초진단 의료기관

[  ] 본원    [  ] 타의료기관

⑧ 추가상병 최초진료(치료)

시작일

년     월     일

⑨ 최초진료 의료기관

[  ] 본원    [  ] 타의료기관

⑩ 추가상병의

일반적인 발병원인

⑪ 재해자(신청인)의 추가상병 발병의 구체적인 원인

⑫ 환자의 업무상 재해(또는 승인 상병)와  추가상병간의 의학적 상당인과관계 여부

⑬ 기타(추가상병과 관련된 기존 질환 등 특이사항)

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

년        월       일

의료기관명:

전화번호:

주소:

의료기관장명:                       (서명 또는 인)

주치의

산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:                  호

전문과목:                    (전문의:             호)

성    명:                    (서명 또는 인)

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀중

자문의사 소견

년       월       일         자문의사명                   (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

[별지 제32호서식] <개정 2019. 8. 12., 2020. 12. 29., 2021.12.30., 2022. 12. 1.>

※ 해당 신청란에 [✔]하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 병행진료 신청서

접수일자

접수번호

처리기간

7일

재

해

자

︵

신

청

인

︶

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 주소

⑤ 병행진료할

의료기관

의료기관명

소재지

병행진료 (예정)일자

년        월        일

위와 같이 신청합니다.

년       월      일

신 청 인:                    (서명 또는 인)    전화번호:                     휴대전화:

대 리 인:                    (서명 또는 인)    전화번호:                     휴대전화:

의료기관

⑥ 병행진료

사유

(해당란에

[✔]표)

특수진료과목: [  ] 치과     [  ] 안과      [  ] 이비인후과    [  ] 비뇨의학과    [  ] 정신건강의학과

[  ] 피부과   [  ] 신경과    [  ] 흉부외과      [  ] 내과          [  ] 마취통증의학과

위탁검사:  [  ] MRI     [  ] CT   [  ] 연하장애평가    [  ] 본스캔 검사     [  ] 근전도 검사

진폐환자:  [  ] 상급종합병원에서 폐암 진료      [  ] 수술 필요        [  ] 상급 의료기관에서 진료

[  ] 수술 후 상병상태 확인을 위하여 수술한 산재보험 의료기관에 통원진료

[  ] 상급종합병원으로 의료기관 변경하기 전 그 의료기관에서 수술 등을 위한 검사가 필요하여 통원진료

[  ] 전문적인 재활치료 필요성 판단을 위하여 재활인증의료기관으로 의료기관 변경하기 전 그 의료기관에 통원진료

[  ] 뇌혈관질환으로 종합병원 이상에서 수술을 하지 않고 의료기관 변경한 후 경과관찰

[  ] 시설 및 전문 인력이 없어 통원 요양으로 수술･처치

[  ] 다른 산재보험 의료기관에서 응급 처치

[  ] 협의진료(의과, 한의과)

[  ] 직장복귀지원 의료기관에서 작업능력강화훈련이 필요하여 의료기관 변경 요양 전 그 의료기관에 통원진료

⑦ 병행진료가 필요한 구체적 소견

⑧ 병행진료 기간

년    월    일 ～        년    월    일

⑧ 병행진료구분

[  ] 입원     [  ] 통원

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

년     월     일

의료기관명:

전화번호:

주소:

의료기관장명:                      (서명 또는 인)

주치의

산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:                  호

전문과목:                  (전문의:           호)

성    명:                  (서명 또는 인)

공통

< 병행진료 신청서 대행 제출 위임(동의) >

본인은 병행진료 신청서를 아래 의료기관이 대행하여 근로복지공단[고용․산재보험토탈서비스(total.comwel.or.kr) 포함]에 제출하는 것을 위임‧동의합니다.

년     월     일

위임하는 자:                        (서명 또는 인)      위임받는 자:                       (서명 또는 인)

근로복지공단       지역본부(지사)장 귀중

자문의사 소견

년       월       일         자문의사명                   (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

[별지 제33호의2서식] <신설 2019. 8. 12., 2020. 12. 29.>

※ 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 재요양 소견서

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 재요양 사유 발생 후

최초 진료개시

년    월    일 (    :    )

[  ] 본원  [  ] 타 의료기관(                        )

⑤ 본원 최초 진료개시

(재요양)

년    월    일 (    :    )

⑥ 현재 환자가 호소하는 증상

⑦ 상병상태에 대한 종합소견

(별지 사용 가능)

⑧ 승인 상병 중 재요양 사유가 발생한 상병명(※ 재요양 사유가 발생한 상병만 기재)

상병부위

주/부/파생

상병코드(KCD기준)

좌/우

세부상병명(확정진단 병명)

⑨ 주요검사

[  ]X-Ray      [  ]CT       [  ]MRI        [  ]MRA          [  ]심장혈관조영술    [  ]Bone scan     [  ]PET

[  ]초음파     [  ]내시경    [  ]관절경     [  ]근(신경)전도   [  ]폐기능            [  ]조직           [  ]적외선체열

[  ]정신상태   [  ]심리학적  [  ]기타·특이사항(                                                                )

⑩

입원

예상기간

년    월    일  ∼         년    월    일 (     주)

사   유

[  ]수술 [  ]의식장애 [  ]외․기기고정 [  ]석고붕대고정 [  ]절대안정 [  ]안정 및 보호 [  ]이동불가

[  ]기타

⑪

통원

예상기간

년    월    일  ∼         년    월    일 (     주)

사    유

취업치료

가능여부

※ 취업치료(근무 병행치료)는 치료받으면서 근무가 가능한 상태를 말함(의학적 판단)

[  ] 취업치료가능 [  ] 취업치료 불가능 : 향후 (    )개월 후 가능성 재판단

⑫

수술

수술여부

[  ] 없음      [  ] 있음

수술명

수술(예정)일

년    월   일

수술 의료기관명

⑬계속 동반 치료가 필요한 기존질환명

⑭집중재활치료의 구분

발병일 또는 수술일로부터 ㉮6개월 이내의 뇌혈관, ㉯3개월 이내의 척추․견관절․주관절․완관절․수부․고관절․슬관절․족관절․족부질환자, ㉰해당기간 도과했으나 재활치료 효과가 기대되는 사람에게 제공, (단, 염좌, 타박상 등 경미한 상병은 제외)

[   ] 일정기간 집중재활치료 곤란

[   ] 집중재활치료 필요(또는 예정)

[   ] 상태 악화 또는 수술 예정

[   ] 3개월 이내 치유 또는 13급 이하의 장해 예상

[   ] 집중재활치료 질환자 아님

[   ] 집중재활치료 불필요(                         )

⑮협진, 병행진료가

필요한 진료과목

⑯심리상담 필요

(개인별 심리상담 지원)

[  ] 필요

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

년        월       일

의료기관명:

전화번호:

주소:

의료기관장명:                       (서명 또는 인)

주치의

산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:                  호

전문과목:                   (전문의:             호)

성    명:                    (서명 또는 인)

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀중

자문의사 소견

년       월       일         자문의사명                   (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

[별지 제34호서식] <신설 2020. 12. 29.>

산업재해보상보험

진폐(석면)심사회의 위원 위촉 동의서

진폐

(석면)

심사

회의

위원

위촉

동의

위원의 종류:  [  ] 진폐심사회의 위원    [  ] 석면심사회의 위원

성명

주민등록번호

-

소속

의료기관명(기관명)

의료기관명(기관명)

소속기관 직위

소재지

전화번호

휴대번호

전자우편(E-mail)

팩스번호

전료과목

전문분야

전문의 경력기간

년      월

※ 위촉기간: 3년(연임 가능)

위원수당 수령 희망 은행 및 계좌번호

은행명:                  계좌번호:                                (예금주:               )

※ 첨부서류

1. 의사면허증          2. 전문의자격증        3. 재직증명서(또는 이력서, 경력증명서)

진폐(석면)심사회의 위원 위촉·관리를 위한 개인정보 수집·이용 동의서

개인

정보

수집

·

이용

동의

위원 위촉 및 관리, 수당지급을 위하여 귀하의 소중한 개인정보를 수집·이용하고자 하오니, 아래의 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

수집·이용 목적	수집·이용 항목	보유기간
위원 위촉·관리	성명, 소속기관 정보, 전화번호, 휴대번호, 이메일, 팩스번호, 전료과목, 전문분야, 직위, 경력	30년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목 동의를 거부할 경우

위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

필수항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? ( [  ] 예,  [  ] 아니오 )

□ 개인정보 수집·이용 내역(선택사항)

수집·이용 목적	수집·이용 항목	보유기간
위원수당 지급	위원수당 수령 희망 은행 및 계좌번호	30년

※ 위원수당 지급을 위하여 필수항목 이외에 선택항목을 추가로 수집하고 있으며, 선택항목 미동의할 경우

위원 위촉에는 제한이 없으나 위원수당 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

선택항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? ( [  ] 예,  [  ]아니오 )

년       월       일

성명                     (서명)

※ 개인정보 수집·이용 근거: 산업재해보상보험법 시행령 제127조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

위 기재내용이 틀림없음을 확인하며, 진폐(석면)심사회의 위원으로 위촉함에 동의합니다.

년      월       일

성명                 (서명)

[별지 제35호서식] <신설 2020. 12. 29.>

진폐(석면)심사회의 위원

청 렴 서 약 서

○ 성        명:

○ 생 년 월 일:

○ 주        소:

○ 소속 및 직책:

1. 위 본인은 진폐(석면)심사회의 위원으로서 관계법령 및 기준에 따라 공정하고 투명하게 회의에 임하겠으며, 이유 여하를 막론하고 금품, 향응이나 부당한 이익제공을 요구하지 않고 받지 않도록 하겠습니다.

2. 또한, 회의 대상 안건과 관련하여 연구, 용역, 자문 등에 어떠한 형태로든 참여하지 않겠습니다.

3. 아울러, 직무수행 중 직·간접적으로 얻은 정보(서면, 전자적 파일 포함)를 타인에게 제공 또는 누설하거나 업무수행을 위한 정당한 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 회의 종료 후에는 보유한 정보를 지체없이 파기하여 개인정보 보호 및 비밀유지의무를 다하겠습니다.

위 사항을 숙지하고 성실히 준수할 것과 위반 시에는 관계법령에 따른 민·형사상의 책임을 질 것을 서약합니다.

년     월     일

성   명            (서명 또는 인)

[별지 제36호서식] <신설 2020. 12. 29.>

직무윤리 사전진단서
연번	진 단 내 용	체크사항
1	회의의 기능과 직접 관련된 업체를 경영하거나 근무하고 있다.	예 ( )	아니오 ( )
2	회의의 직접적인 심의(심사) 대상이 되는 사안의 당사자이다.	예 ( )	아니오 ( )
3	회의의 기능과 직접 관련된 공사 · 용역 · 계약 또는 연구 · 논문 등을 진행 중이거나 진행할 예정이다.	예 ( )	아니오 ( )
4	회의 직무와 관련된 사안으로 수사를 받고 있거나 재판 · 소송 등을 진행 중이다.	예 ( )	아니오 ( )
5	회의 직무의 공정한 수행에 지장을 줄 우려가 있는 타 회의(위원회)에서 현재 활동 중이다.	예 ( )	아니오 ( )
6	회의의 기능 관련 정보나 심의(심사) 결과가 본인의 권리 · 의무 관계 변동, 재산상의 이익 등을 발생시킬 가능성이 크다.	예 ( )	아니오 ( )
※ ‘예’라고 답변 하였음에도 불구하고 위원회 직무를 공정하게 수행할 수 있는 타당한 사유가 있을 경우 기재하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

성   명            (서명 또는 인)